颈椎前路手术治疗颈椎骨折脱位伴颈髓损伤的围手术期护理
发表时间：2011-09-15 浏览次数：684次
作者：邓艳 邓卫红 杨月楼 刘晓艺
【摘要】 目的 探讨颈椎前路减压植骨内固定术治疗颈椎骨折脱位伴颈髓损伤的围手术期护理措施。方法 对36例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤患者进行颈椎前路减压植骨内固定手术治疗。术前进行心理护理、呼吸功能和气管食管推移练习;术后实施体位护理、脊髓神经功能的观察、功能锻炼及出院指导。结果 2例患者因合并肺部感染于术后3~6周死亡，26例颈髓不完全损伤患者有17例恢复行走能力，8例颈髓完全损伤患者术后部分感觉功能改善。经8～16个月随访，34例患者均获稳定骨性融合，无手术和护理并发症发生。结论 科学周密的围手术期护理能提高手术效果，减少术后并发症。
颈椎骨折脱位在临床上较常见，易并发脊髓损伤。对该类损伤，早期进行前路减压复位植骨内固定术是重要的治疗措施，该类损伤和术后的护理较为复杂。我科自2003年7月～2008年5月共对36例颈椎骨折脱位伴颈髓损伤患者施行前路减压植骨内固定术，现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
本组共36例，男29例，女7例。交通事故伤22例，高处坠落伤9例，摔伤3例，砸伤2例。颈3/4骨折脱位2例，颈4/5骨折脱位17例，颈5/6骨折脱位12例，颈6/7骨折脱位5例。按Frankel分级，A级8例，B级6例，C级9例，D级10例，E级3例。术前行颅骨牵引或枕颌带牵引。
2 手术方法
全麻气管插管，病人仰卧位，颈部稍伸展，维持牵引。选择右侧胸锁乳突肌内缘横切口，从血管鞘和内脏鞘间隙进入，大部分患者行椎体次全切除减压，小部分患者行椎间盘切除减压，术前脱位未纠正者给予复位。取自体髂骨进行植骨，前路钢板固定。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1 心理护理 颈椎骨折脱位伴颈髓损伤是一种严重损伤，特别是颈髓完全性损伤的患者，往往会有恐惧、悲观和绝望的心理，部分患者对手术抱有很高的期望，希望术后能迅速康复，部分患者则对手术有抗拒心理，担心手术出现意外。对不同的情绪应采取不同的心理护理。颈髓损伤的预后往往是恶劣的，特别是完全性损伤，很少有恢复行走的机会。对颈髓完全性损伤患者，手术的目的不仅在于减压，而更在于恢复颈椎的稳定性，让患者以后能坐起来。尽管预后恶劣，也不要过早告诉患者一定不能恢复，以免使患者对治疗失去信心，当然也不能让患者有过高的期望，以免埋下纠纷隐患。要让患者知道病情严重，只有积极配合治疗才有康复的希望，至于康复到什么程度取决于脊髓损伤的程度。对颈椎手术有顾虑的患者，护士应向患者介绍手术的必要性和安全性，让患者知道绝大多数手术是安全的，出现并发症的毕竟是少数，从而使患者树立信心和勇气，积极配合治疗。
3.1.2 颅骨牵引的护理 新鲜骨折脱位应行颅骨牵引，可防止继发性脊髓损伤且有利于术前及术中复位。注意保持牵引的位置、方向和重量，防止颅骨牵引弓松动，发现异常及时报告医师。保持牵引针眼清洁干燥。每日用盐水和酒精棉签清洁牵引针眼周围皮肤并保持头面部清洁。翻身时，应一人手扶头环，一人手托肩背，注意轴向翻身，脊柱不可扭曲，侧卧时间不可过长。骶尾部垫水垫，定时按摩，防止褥疮，随时了解患者的不良感受，及时处理。
3.1.3 体温失调的护理 由于植物神经系统功能紊乱，患者对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力，常出现高热。体温异常是病情危重的先兆，治疗上除针对高热用药物降温外，护理上应积极采取必要的物理降温，如冰敷、酒精擦拭等。低温时可用热水袋保暖，热水袋温度小于50度，用布袋包好，防止烫伤皮肤。同时调节室温。
3.1.4 激素冲击疗法的护理 受伤后8小时内应用大剂量甲基强的松龙进行冲击疗法，甲基强的松龙具有减轻脊髓水肿作用。23小时药物维持时，准确计算静脉滴入速度，保证达到有效药物浓度，并注意药物不良反应，特别要注意应激性溃疡的发生。
3.2 术后护理
3.2.1 保持颈部制动 在患者术后搬运时，用颈围固定颈部。回病房后取平卧位，颈部稍前屈，两侧颈肩部置沙袋固定头部，翻身时采用“轴型滚动式”翻身法。咳嗽、打喷嚏时最好用手轻托颈部，禁忌颈部过屈、过伸及旋转，术后24h内尽可能减少颈部活动次数和幅度，防止内固定和植骨块松动。术后第三天可在颈托保护下坐起，术后拆线后用颈围固定6~12周，以保持颈部稳定。
3.2.2体位的护理 由于全麻术后肌肉处于麻痹、松弛及受压状态，易导致褥疮的发生，所以我们定时为患者做被动活动，保护肌肉和关节的活动性，骶尾部垫气圈或两侧腰骶部轮换加枕，适当做皮肤的按摩，增加局部的血循环，可有效地防止褥疮的发生。
3.2.3 保持呼吸道通畅 呼吸道阻塞是颈椎术后早期严重并发症之一【1】，颈椎手术死亡病例以术后24h多见【2】。造成呼吸道不畅的原因主要有：切口内出血压迫气管、因咳嗽无力导致呼吸道内痰液阻塞气管，喉头水肿、植骨块或内固定松动脱落压迫气管等。因此，术后床边应常规放置吸引器和气管切开包，呼吸机随时备用，密切注意呼吸频率、节律及氧饱和度的变化，如患者出现不能缓解的呼吸困难时，应立即进行气管插管或气管切开。
3.2.4 伤口出血及引流情况的观察和护理 颈部血肿压迫多发生于术后24h~48h【1】，前路手术常因骨面渗血或术中止血不完善造成伤口内血肿。血肿大时可压迫气管危及生命。因此，术后应密切观察伤口敷料及引流情况。伤口敷料渗血应及时更换。敷料渗血量大时应立即告知医生，协助采取止血措施。病人颈部明显肿胀增粗，出现呼吸困难、烦躁、发绀时在迅速通知医生的同时，应立即剪开颈部缝线，敞开伤口，除去血肿。
3.2.5 采取积极措施，预防肺部感染。脊髓损伤病人因肋间肌瘫痪，咳嗽无力，痰液难以排出，容易导致坠积性肺炎或肺不张。因此，术后要鼓励病人多做呼吸及咳嗽运动，增加肺活量。喉咽部有痰液可轻叩背部，促进痰液咳出，必要时进行雾化吸入，保证呼吸道通畅。
3.2.6 防止泌尿系感染。术后留置导尿管者，应鼓励病人多饮水，保持会阴清洁。翻身前先夹紧引流管近端，后提起尿袋，以防止尿液逆流而感染。定时放尿，以训练膀胱功能。鼓励病人自行排尿，病人能坐起时可考虑拔管。拔除导尿管后，如需重新导尿时，应在2~4h之后再插管。
3.2.7康复指导：(1)对不全截瘫患者的护理：术后24h瞩患者上肢运动，配合足背伸和股四头肌收缩，循序渐进，防止肌肉萎缩。3d后戴围领可扶坐起，拆线后戴围领站立行走，宜缓慢进行，注意防止体位性低血压，要搀扶防止摔伤。(2)对全瘫患者的护理：每日检查和评估患者感觉平面是否改善，并与术前进行比较。每日被动活动全身各关节3次，每次30分钟，防止关节强直及肌肉萎缩。
4 结 果
本组平均随访12个月，按Frankel分级，A级3例，B级5例，C级9例，D级10例，E级7例。2例患者因合并肺部感染于术后3~6周死亡，26例颈髓不完全损伤患者有17例恢复行走能力，8例颈髓完全损伤患者术后部分感觉功能改善。34例患者均获稳定骨性融合，无手术和护理并发症发生。
5 讨 论
颈椎骨折脱位伴颈髓损伤的预后取决于多方面，包括损伤的程度、手术的成功与否、围手术期的治疗和护理。颈椎前路手术是一个成熟技术，由于手术操作引起的并发症是很少的，但如果术后治疗和护理不到位，则术后可出现严重的并发症。因此，正确的围手术期护理是保证手术效果、避免和减少并发症不可缺少的重要环节。
【参考文献】
(1)徐小玲，吕少敏.颈椎术后并发呼吸困难病人的护理【J】。护理学杂志，2006，(增刊)：60-61.
(2)鲍爱琴.颈椎钛金属圆棒系统固定加颈枕融合术病人的护理【J】。护理学杂志，2002，17(7)：555-556.
