脑保护装置下支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床研究

　　作者：李军荣，李圣华，陈来明，王小平，余艳华(南京市江宁医院神经内科，江苏南京 211100)

　　Clinical value of off-pumping coronary artery bypass graft treating coronary artery diseases.

　　WANG Hong-bin，LIU Zhi-yong，YANG Dan-ning，LI Xu-dong，ZHU Ya-bin，WANG Yu-hua，LI Hong-yan，DU Jun-jie，ZHOU Jian-min

　　(Department of Cardiothoracic Surgery，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China)

　　Abstract:Objective To compare the early clinical outcomes of the off-pump and the on-pump coronary artery bypass grafting(CABG)and to evaluate their applications in clinic.Methods Data were collected of102coronary artery disease pa-tients from our hospital between May1997and May2004.The patients were divided into2groups according to the method of operation.39patients in group A were operated using the cardiopulmonary bypass(CPB)technique(on-pump)，and63pa-tients in group B using off-pump technique.The characteristics of patients preoperative and Parsonnet risk score were compared between the2group.Postoperative morbidity and mortality were also compared between them.Results There were no signifi-cant difference in ages，the numbers of diseased vessels and Parsonnet scores between two groups before operation.The LVEF scores of patients in group A was significantly lower compared with that in group B.In group B，4patients converted to on-pump CABG during the operation.The postoperative mortality in group A was high(18%)，without significant difference compared with group B(4.8%).The morbidity of postoperative between two groups had no significant difference.Conclusion Off-pump technique applies for almost all patients in need of CABG，which enhances no operative risk compared with on-pump CABG.

　　Key words:off-pump;on-pump;coronary artery bypass grafting;coronary heart disease

　　[摘要]目的: 观察在脑保护装置下颈动脉狭窄支架置入术的应用效果。 方法: 对30例颈动脉狭窄患者在脑保护装置下使用自膨胀支架行颈动脉支架成形术，共放置支架34枚。 结果: 支架释放成功率96.7%，手术中无严重并发症发生，手术后未发生小卒中。24例患者手术后3个月颈动脉彩超复查均未见明显再狭窄。 结论: 颈动脉支架置入术是治疗颈动脉狭窄相对安全有效的方法，这一结果有待长期随访证实，其操作技术及所用材料需进一步探讨。

　　[关键词] 脑保护装置;颈动脉狭窄;颈动脉支架成形术

　　动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄是脑梗死的主要原因之一。颈动脉内膜切除术(CEA)曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。随着神经介入技术和材料科学的迅猛发展，颈动脉支架成形术(CAS)已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段[1] 。本研究观察了30例颈动脉狭窄患者在脑保护装置下行颈动脉支架置入术的效果。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　我院自2004年7月以来共收治颈动脉狭窄患者30例。男26例，女4例;年龄47～78岁，平均63岁。既往病史:高血压病30例，糖尿病15例，冠心病6例，脑梗死10例，脑出血3例。

　　1.2 影像学资料

　　30例患者均行颈动脉血管彩超检查，皆提示不同程度的斑块形成;所有患者均行磁共振血管成像(MRA)检查，提示不同程度的狭窄。术前行全脑血管造影(DSA)检查，根据NASCET测量标准[2] 评价所有狭窄动脉的狭窄程度，其中颈总动脉狭窄4例，颈内动脉狭窄26例，双侧颈内动脉狭窄4例。全组病例中狭窄程度>75%者15例，60%～75%者10例，<60%者5例。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 手术前准备

　　术前3～5d予口服肠溶阿斯匹林300mg?d-1 、氯吡格雷75mg?d-1 ;术前6h禁食、禁水，脑血管造影常规准备;造影前鲁米那钠0.2g肌肉注射。

　　1.3.2 手术操作

　　局麻下以Seldinger技术放置8F动脉鞘，5000U肝素行全身肝素化，手术每延长1h追加2000～3000U肝素;将8F指引导管与5F单弯管及超滑导丝同轴送入[3] ，将指引导管放置在狭窄侧颈总动脉，造影确定所需保护伞的直径及支架的大小，在路图下小心将保护装置的导丝通过狭窄段进入岩段，打开保护伞，若需要预扩张，则通过保护伞导丝，将扩张球囊送达狭窄部位进行扩张;为防止反射性心动过缓和心脏停搏，可静脉注射阿托品0.5mg，使心率保持在60次?min-1 以上，必要时追加0.5mg阿托品。保持保护伞位置不变，沿保护伞导丝置入支架，确认位置无误后释放支架，造影示支架扩张满意后撤出支架支撑杆，沿导丝收回保护伞外鞘，将保护伞收入鞘内，拉出保护伞。

　　1.3.3 术后处理

　　术后自然中和肝素，留置股动脉鞘，送监护病房监护24h，观察神经系统症状和体征，监测心率和血压，围术期血压控制在120～140.70～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，当部分凝血活酶时间(APTT)恢复正常时拔鞘;拔鞘后2h起皮下注射速避凝0.4ml，每12h1次，持续3d。术后继续予口服肠溶阿斯匹林300mg?d-1 、氯吡格雷75mg?d-1 ，术后2个月起单用肠溶阿斯匹林100mg?d-1 维持。

　　2 结 果

　　2.1 手术效果

　　30例患者中有29例患者成功置入血管内支架，全组成功率96.7%;1例患者支架释放成功，但保护伞不慎挂在支架上不能收回，最后行急诊内膜剥脱术切除斑块并除去保护伞及支架。术后即刻造影，20例患者狭窄部位基本恢复正常管径及形态，7例患者残余狭窄在20%以下，3例在40%以下。术中无严重并发症发生。

　　2.2 随访结果

　　30例病人中，3个月时随访26例。在26例患者中，无小卒中发生，无支架断裂和移位，血管彩超检查均未见明显再狭窄征象。

　　3 典型病例

　　患者男，76岁，因“右侧肢体无力1d”入院，头颅CT提示左侧基底节区脑梗死，DSA示左侧颈内动脉起始部狭窄>90%。于脑梗死第21天行脑保护装置下颈动脉支架植入术，应用EV3 spider保护伞，使用EV3 protage自膨式支架。即刻造影，患者狭窄改善90%以上(图1)。

　　4 讨 论

　　4.1 CAS与CEA

　　CEA治疗颈动脉狭窄是经典的手术方法，但与CAS相比有手术难度高、需全身麻醉、阻断颈动脉血流时间长、手术禁忌多和脑神经损伤发生率高等不足[4] ，且CEA有其局限性，不宜在某些患者中进行，如狭窄位置较高、对侧颈内动脉高度狭窄或闭塞、重要器官功能不全和不宜行全身麻醉者。CAS较CEA具有侵袭性小、只需局部麻醉、阻断颈动脉血流时间短、手术禁忌证少和基本无脑神经损伤等特点，而且在预防有症状和无症状颈动脉狭窄患者的发病方面，疗效和安全性与CEA一致，因此近年来倍受神经介入医生的重视，并有逐渐取代CEA的倾向。

　　4.2 关于脑保护装置

　　在CAS的每一步骤中都有可能产生栓子。若颈内动脉高度迂曲，导丝通过时对病变处内壁刺激较大，更易造成栓子脱落。本组病例均使用脑保护装置，主要用两种，一种为angioguard，共8例，另一种为spider，共22例。有人报道使用脑保护伞装置后可将术中斑块脱落所导致的栓塞性并发症减低到3%左右[5] 。本组病例中，在手术完毕后均检查保护伞，发现12例(40%)伞中有大小不一的斑块及血栓，无一例发生卒中，充分说明了脑保护装置的重要性。但脑保护装置价格昂贵且本身对血管有继发性损伤，增加了手术难度及风险，特别狭窄段上方血管迂曲明显、保护伞回旋余地较小的病人更需注意。本组患者中，1例患者由于保护伞只能放到距离狭窄远端2cm处，在操作时不慎保护伞向下滑落，钩在支架上，后经过多种方法努力，未能将伞成功收回，最终病人行急诊CEA，切除颈动脉斑块并取出支架和保护伞。从这个角度来说，CEA可以为CAS提供坚强的后盾。

　　另外，在操作的过程中一定要仔细、轻柔、迅速和准确，尽量减少对狭窄部位的刺激及避免保护伞在血管内上下移动，尽量使用预扩而不是后扩张的方式，这样能避免挤压和切割而导致斑块脱落。

　　4.3 并发症的防治

　　CAS术中、术后可以出现的并发症有心律失常、血压降低、急性脑缺血、血管痉挛、血栓形成、斑块脱落、穿刺部位血肿、术后再狭窄及颅内出血等，随着介入材料的不断改进及手术者水平的提高，有些并发症明显减少。CAS时，很多患者都会出现心动过缓和血压下降，恢复时间长短不一，主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架置入治疗时刺激颈动脉窦使迷走神经受到刺激，迷走神经张力增加，导致心动过缓、心输出量下降、血压降低，严重时可导致心跳骤停[6] 。对于发生上述并发症者，可予阿托品及多巴胺治疗，同时予扩容，术后严密观察生命特征，早期发现，同时注意不要使血压升得太快，以免发生高灌注综合征。

　　4.4 体会

　　我们所用的介入材料有进一步改进的必要。如我们使用指引导管为Cordis公司的MPA导管，不是颈动脉支架置入术专用的指引导管，其弯头部分长约3cm，遇到血管硬化迂曲的病人，难以顺利到达指定部位，且有导致血管损伤的可能，另外8F的管径较粗，容易对血管造成损伤。故研制出适宜的颈动脉狭窄支架置入术专用的指引导管是目前迫切需要解决的问题。另外目前所用的脑保护装置各有优缺点，除增加手术难度及手术复杂程度外，有增加血管痉挛、损伤血管及外挂在支架上不能顺利取出的可能，故研究新的脑保护装置也是十分必要和紧迫的。

　　综上所述，脑保护装置下颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄是一种相对安全的治疗方法，在某种程度上可部分取代传统的CEA治疗，但其长期疗效仍需大规模的临床研究证明，且所用介入材料有进一步改进的必要。

　　[参考文献]

　　[1]HANEL R A，XAVIER A R，KIRMANI J F，et al.Management of carotid artery stenosis:comparing endarterectomy and stenting[J].Curr Cardio Rep，2003，5:153.159.

　　[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collabo-rators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325:445.453.

　　[3]李慎茂，缪中荣，凌锋，等.颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗[J].中华普通外科杂志，2002，17:325.327.

　　[4]de BAKEY M E.Carotid endarterectomy revisited[J].J Endo-vasc Surg，1996，3:4.

　　[5]凌锋，缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社，2003.92.115.

　　[6]QURESHI A I，LUFTA R，SHARMA N，et al.Frequency and de-terminants of postprocedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting[J].Stroke，1999，30(10):2086.2093.