“六保留”功能性颈清术治疗分化型甲状腺癌

　　作者：张林　　作者单位：青岛市肿瘤医院外一科，山东 青岛

　　【摘要】 目的 探讨“六保留”功能性颈清术治疗分化型甲状腺癌的效果及临床意义。方法 1995年1月~2000年2月我科收治的诊断明确需行颈淋巴结清除术甲状腺癌病人97例，其中治疗组66例(72例次)行“六保留”功能性颈清术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、耳大神经、枕小神经和颈横动、静脉;对照组31例(32例次)行功能性颈清术(三保留)，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经。对比分析两组病人术后恢复情况及疗效。结果两组无死亡病例，治疗组病人枕部、耳部皮肤感觉在1~2月恢复正常，斜方肌功能良好。随访5~10年，两组均有1例区域淋巴结复发，分别复发于术后5年10个月和5年3个月，两组复发率差异无显著性(P>0.05)。结论“六保留”功能性颈清术治疗分化型甲状腺癌的生存率与功能性颈清术相近，但可大大提高病人的生存质量。

　　【关键词】 甲状腺肿瘤 功能保留性颈清术 治疗结果

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the value of “six-sparing” functional neck dissection for differentiated thyroid carcinoma. MethodsNinety-seven patients with confirmed thyroid cancer were admitted from January 1995 to February 2000 for neck dissection. Of whom, treatment group (66 cases) were treated with six-sparing neck dissection, i.e. sternocleidomastiod muscle, internal jugular vein, accessory nerve, the great auricular nerve, lesser occipital nerve and transverse artery-vein were reserved; control group (31 cases) were treated with “three-sparing” neck dissection, the sternocleidomastiod muscle, internal jugular vein, and accessory nerve were reserved. The therapeutic efficacy and post-operative course were compared between the two groups.ResultsThe skin sensation on occipital and aural regions recovered in one to two months after surgery. Follow-up for five to ten years showed regional lymph node recurrence, one case in each group, which occurred at five years and ten months, and five years and three months, respectively, after surgery. The difference of recurrence between the two groups was not significant (P>0.05). ConclusionThe survival of the “six-sparing” neck dissection for differentiated thyroid carcinoma is similar to functional neck dissection, but the former greatly improves the patients’ quality of life.

　　[KEY WORDS]Thyroid neoplasms; Functional neck dissection; Treatment outcome

　　颈淋巴结清除术(简称颈清术)是分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的有效治疗方法。按手术方式将其分为传统型颈清术和改良型(功能性)颈清术，二者清扫范围是一样的。改良型颈清术是在传统颈清术的基础上，为保留功能和兼顾外观完美，在不影响彻底切除肿瘤的前提下而改进的术式。传统手术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除，故术后病人出现永久性耳周、枕部和肩部皮肤麻木。针对这一不足，我们采用“六保留”功能性颈清术治疗分化良好型甲状腺癌，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1 一般资料

　　1995年1月~2000年2月，我院外科收治的诊断明确需行颈清术的分化型甲状腺癌病人97例，其中治疗组66例(72例次)，男16例，女50例，男女之比为1∶3.13;年龄15~68岁，中位年龄41.7岁;乳头状癌53例，滤泡癌8例，髓样癌5例。对照组31例(32例次)，其中男8例，女23例，男女之比为1∶2.85;年龄21~71岁，中位年龄44.7岁;乳头状癌27例，滤泡癌1例，髓样癌3例。所有病人AJCC-TNM(2002)分期均为T1-2N0-1M0，其中Ⅰ期68例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例。

　　1.2 手术方法

　　手术均在全麻下进行，切口一般为单臂弧形(L型)，较一般常规切口靠外后1~2 cm(减少常规沿斜方肌前缘过深损伤副神经及枕小神经)，术中采用手术刀或电刀锐性解离紧贴颈阔肌游离皮瓣。

　　1.2.1 保留耳大神经 耳大神经来自第2颈神经，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。前者应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤;后者为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，颈横神经位于后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。

　　1.2.2 保留枕小神经 枕小神经是来自第2颈神经的一个感觉支，保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时，常于深部肌肉的浅面发现之，沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈神经根可将其保留。

　　1.2.3 常规三保留 紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找副神经，予以保护，清扫颈后三角和锁骨上窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。分离胸锁乳突肌前、后缘，充分游离之。要注意保护其表面的肌膜，将胸锁乳突肌向内或外牵拉，暴露颈内静脉，将颈后、锁上三角的淋巴组织及颈内静脉链的中下组淋巴组织连同颈动脉鞘膜从下向上剥离。清扫颈动脉三角淋巴结时，要充分分离胸锁乳突肌特别是其上下两端，将其向外牵拉，充分暴露此区。先沿着已暴露的颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处(颈部皮神经的神经点)上方约1 cm处寻找副神经并游离之;然后追索至胸锁乳突肌上端深面，暴露之，将已游离组织，包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区已清扫游离淋巴结向内上牵拉，有利于分离后组淋巴结，清扫其内淋巴结后，越过颈内静脉，将前组淋巴结一并清扫整块切除。

　　1.2.4 保留颈横动静脉 颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管优点在于可防止损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后应用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中应结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，将动静脉一并保留。

　　2 结 果

　　两组无手术死亡,术后恢复良好,无膈神经及臂丛神经损伤。治疗组颈部外观无塌陷,所保留的神经功能从术后第1天开始逐渐恢复,表现为所保留的神经支配区域皮肤麻木逐渐消失,一般1~3个月均能恢复，保留的神经功能中位恢复时间为17.5 d。所有病人随访5~10年,无失访,无死亡。两组均有1例颈淋巴结复发,对照组1例复发于术后5年10个月，治疗组1例复发于术后5年3个月，两组复发率差异无显著性(χ2=0.045，P>0.05)。

　　3 讨 论

　　甲状腺癌的发病率每年正以4%上升，多发于中青年女性，目前已占女性新发肿瘤第6位[1]。甲状腺癌是头、颈部比较常见的恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%～2%,其中分化型甲状腺癌约占总数的80%~90%,其恶性程度低,10年生存率85%~93%[2,3]。甲状腺癌淋巴结转移率高,初诊手术颈淋巴结转移率为76.9%，术后复发中74%为颈淋巴结复发[4,5]。所以颈淋巴结的良好控制是治愈分化型甲状腺癌的重要因素[6]。功能性颈清术是根治性颈清术的演进。1906年，GEORGE-CRILE开展传统颈清术的清扫范围上至二腹肌,下至锁骨,前至带状肌,后至胸锁乳突肌后界,将该区域内淋巴结和脂肪组织整块切除,包括颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌。1962年，OSWALDO SUAREZ首先提出一种改良的颈淋巴清扫术,保留了颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌，1967年BOCCA将其命名为改良颈清术[7]。上世纪80年代我国李振权及李树玲在“三保留”基础上改进了切口设计，引起世界关注，并在全国推广。现在甲状腺癌理想颈清术是改良颈清术(三保留)，已成为头颈外科共识[8]。传统的颈清术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症,严重影响病人颈部的美观及术后的生活质量。原“三保留”术式较传统的颈清术在功能和外观上有明显改进,适应证选择得当，远期疗效两种术式相比差异无显著性[9]。但由于术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除,故术后出现耳廓及周围皮肤和枕、肩部皮肤麻木症状[10]。作者也有类似经验,甲状腺癌病人行功能性颈清术后主诉耳廓及枕、肩部皮肤麻木,痛苦不堪。加上分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，尤其少见颈淋巴结转移癌侵出淋巴结包膜和向周围组织浸润，切除后少复发，一般将其列为功能性颈清术的适应证，但分化良好型甲状腺癌好发于中青年女性，加之治疗后生存期长，术后外观及功能等生存质量问题尤为突出。因此，对颈部的外观及功能就提出了更高的要求。针对以上情况,对功能性颈清术作了改进,在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织,即“六保留”功能性颈清术,以提高病人术后生活质量。甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食-管沟和颈内静脉区，晚期病人才出现颈后三角的转移。

　　作者根据这一特点设计完成了多功能保留颈清术，较目前常用的功能性颈清术增加了保留耳大神经、枕小神经、颈横动静脉。新手术方式所增加保留的神经、血管多位于颈后三角，因此，一般不会增加种植和转移的概率。病人可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，保留颈横动静脉减少了臂丛神经和膈神经损伤的概率，并仍可在今后使用斜方肌肌皮瓣，熟练掌握这一方法后，术中出血不多，全部手术时间为2~3 h。本术式在提高病人术后生存质量的同时，并不影响生存率及复发率。不过当原发癌分化较差，临床检查发现转移淋巴结较多，且活动较差，甚至基本固定时或转移淋巴结较大、侵达包膜外，这时根治的原则是第一位，适当切除受累组织或做传统的颈清术为妥。

　　总之，随着分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律的深入研究，多功能保留颈清术兼顾根治与功能保存，符合现代肿瘤治疗趋势，值得临床推广。

　　【参考文献】

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