颈部低领状切口治疗胸骨后甲状腺肿临床分析
发表时间:2011-08-11 浏览次数:678次
作者:叶群立 作者单位:450003河南郑州市中心医院
【摘要】目的:探讨颈部低领状切口治疗胸骨后甲状腺肿的疗效。方法:回顾分析26例胸骨后甲状腺肿的临床资料。结果:26例患者均顺利完成手术,无术中及术后死亡,无术后大出血,无气胸及胸腔积液,无气管软化。4例声嘶,其中2例3周内症状消失,2例3个月后症状减轻。1例出现暂时性手足抽搐,经对症治疗症状消失。术后病理诊断结节性甲状腺肿21例,甲状腺腺瘤5例。结论:颈部低领状切口治疗胸骨后甲状腺肿具有创伤小,恢复快等优点。
【关键词】 甲状腺肿,胸骨后 手术,颈部低领状切口
资料与方法
本组胸骨后甲状腺肿患者26例,男10例,女16例,年龄25~68岁,平均47.5岁。16例有不同程度呼吸困难、吞咽不适,声音嘶哑1例,颈部浅静脉怒张1例,余无自觉症状。全部患者均扪不到甲状腺下极,体检发现气管移位18例。影像学检查包括X线胸部正侧位片、CT和甲状腺核素扫描。肿物最大径2.5~5.9cm,平均4.1cm。胸片、CT显示气管不同程度受压或移位及胸骨后肿块影,肿瘤下缘均在主动脉弓上缘水平以上。
手术方式:本组全部采用气管插管全麻,采用单纯经低领式颈部切口,先沿颈阔肌深面分别向上、向下分离肌皮瓣,正中纵行切开颈白线,充分暴露甲状腺探查。切断结扎甲状腺上动脉、静脉及甲状腺中静脉后,切断甲状腺峡部,充分游离颈部腺体。然后小心用手指沿肿物包膜外作钝性分离,并向上牵拉甲状腺上极,同时手指伸向胸骨后作钝性分离,逐渐将肿物下极向上抬起。将胸骨后甲状腺肿物拉到颈部,然后将肿物向前翻转,解剖喉返神经,小心结扎甲状腺下动、静脉,取出肿物。如肿物较小而无粘连很易剥离,如肿物较大不易取出,先切断甲状腺峡部,将甲状腺与气管分离。如肿物是囊性先抽出部分囊液再行剥离。
结 果
26例均顺利完成手术,无术中及术后死亡,无术后大出血,无气胸及胸腔积液,无气管软化。4例声嘶,其中2例3周内症状消失,经间接喉镜检查双侧声带活动好,2例3个月后症状减轻。1例出现暂时性手足抽搐,经对症治疗症状消失。术后病理诊断结节性甲状腺肿21例,甲状腺腺瘤5例。
讨 论
胸骨后甲状腺肿又称胸内甲状腺肿,目前多认为凡肿大的甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者即为胸骨后甲状腺肿。一般分为3种类型:Ⅰ型为不完全胸骨后甲状腺肿;Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。前两者多是由于甲状腺自身的重力和胸腔的负压作用,逐渐坠入胸腔内。此类胸内甲状腺肿又称为坠入性胸内甲状腺肿或继发性胸内甲状腺肿[1]。临床所见病例大多属于此类。后者由于胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内发育,就形成了迷走性胸内甲状腺肿或异位甲状腺肿,临床上较少见。胸骨后甲状腺肿往往位于前上纵隔,极少数可发生于后纵隔。
胸骨后甲状腺肿临床诊断并不困难,多数可在颈部叩到肿块,可压迫气管、食管及血管,引起胸闷、气短、呼吸困难等症状。X线胸片表现上纵隔影增宽或前上纵隔椭圆形阴影,上缘与颈部相连,有时阴影内可见钙化灶,部分阴影较大可见器官受压移位,CT、MRI显示肿物形状,气管、大血管受压移位,有恶变可能。有报道结节性甲状腺肿恶变率,单结节为5%,多结节为1%,此病一经诊断,无论是否有压迫症状,应尽早手术治疗。手术的麻醉选择为气管内插管全麻,以确保呼吸道通畅。切口选择有颈部低领式切口、胸骨劈开及右侧开胸切口。凡肿物下缘在主动脉弓上缘水平以上者均可以从颈部取出,如系恶性与周围粘连,此时需劈开胸骨或开胸与颈部联合切除,开胸切口只适用于后纵隔病变并疑为恶性变侵及周围组织者。本组患者均经颈部切除。由此可见,胸骨后甲状腺肿绝大多数病例经颈部切口就可将肿物摘除,避免了劈开胸骨及开胸手术进路。不必过分担心从颈部术后出现胸骨后术腔出血的问题,祛除肿物后的胸骨后术腔,因肺的膨胀及气管、纵隔复位,会立即被充满。我们认为从颈部切口的手术关键是首先切忌盲目锐性分离。沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离是安全的,因为甲状腺肿瘤向胸内发展时是在气管两侧下降,因而位于主动脉弓及其分支动脉的后方,而纵隔内的上腔静脉及头臂静脉及其分支位于以上大动脉的前下方。术中仔细、牢固结扎甲状腺上下动脉,严密缝合残留甲状腺被膜囊,可有效防止术后出血。在直视下解剖喉返神经,在未找到神经前不急于切下标本,有助于减少喉返神经损伤的发生率。有气管变形变窄或发生气管壁软化时,可将气管缝合固定于颈前肌群上。较大范围的软化可用悬吊气管外筋膜的方法,避免气管切开[2,3]。胸骨后甲状腺肿的术后并发症及预后与非胸骨后甲状腺肿相比明显严重。主要并发症为切口内出血、喉返神经损伤及呼吸道梗阻。本组无术后大出血,无气管软化,无手术死亡,无严重并发症发生。
【参考文献】
1 石岚,程波,刘春萍,等.胸骨后甲状腺疾病的诊断及外科治疗.中华普通外科杂志,2006,21(9):644-646.
2 高禹舜,孟平均.张德超,等.胸内甲状腺肿的外科治疗.中国实用外科杂志,2002,22(1):53-54.
3 陆辉.胸骨后甲状腺肿的外科治疗.实用临床医药杂志,2004,8(3):25-26.