C2椎弓根空心拉力螺钉治疗Hangman骨折

作者：李菊明,胡志毅,张宁

作者单位：南京医科大学第一附属医院骨科，江苏南京 210029

   【摘要】  目的 探讨应用C2椎弓根空心拉力螺钉技术治疗Hangman骨折的临床疗效。方法 回顾分析近期采用C2椎弓根空心拉力螺钉内固定术治疗2例Hangman骨折的治疗经验。结果 平均手术时间为60 min，失血量为200 ml，术后卧床时间1天，未发现术后并发症，神经功能正常。结论 C2椎弓根拉力螺钉技术可使Hangman骨折获得良好的复位，骨块间加压可即刻恢复脊柱的稳定性，手术创伤小，可在适当保护下早期下地活动，且较少影响上颈椎的功能，是治疗Hangman骨折的一种较为理想的方法。

【关键词】  Hangman骨折 C2椎弓根空心拉力螺钉

　　Hangman骨折是一组C2椎体至椎板区域的骨折，即C2椎弓根和关节峡部骨折，最早由Wood-Jones于1913年描述，后于1965年最终由Schneider定义并命名。在这一组骨折中，既有骨折断端的分离也可合并C2～3椎体间的脱位，部分病例甚至合并C2～3小关节脱位。目前的治疗选择有非手术治疗、C2～3椎体间植骨内固定的融合手术、C2椎弓根螺钉固定术以及广泛的C1～3后路固定融合术［1～4］。Judet于1964年首次报告应用椎弓根螺钉内固定治疗Hangman骨折，后来陆续有学者发表类似的研究报告，并一致认为椎弓根螺钉固定效果明显优于保守治疗及前、后路融合术，并可避免持续性颈部疼痛及假关节形成。我院近期采用C2椎弓根空心拉力螺钉内固定术治疗2例Hangman骨折，该手术具有创伤小，代价低，术后即刻恢复稳定性，生理扰乱小，恢复迅速，未发生并发症等优点，取得满意效果，报告如下。　　　　资料和方法    　　　　1.临床资料  　　　　病例1：男，54岁，因车祸外伤，颈部疼痛活动受限。X线片及CT显示枢椎双侧椎弓根骨折，Levine Ⅱ型，伤后10天行双侧枢椎椎弓根空心拉力螺钉内固定。病例2：女，47岁，车祸外伤，引起颈部疼痛。X线片及CT显示枢椎右侧椎弓根及左侧椎板骨折，Levine Ⅱ型，于伤后13天行颈C2右侧椎弓根空心拉力螺钉内固定。　　　　2.手术方法　　　　(1)术前准备：2名患者术前均拍摄上颈椎的正侧位片及开口位片；对患者进行CT扫描及骨性结构解剖的测量，确定进钉点、进钉角度以及螺钉长度，必要时进行三维结构重建；进行MRI检查，了解椎间盘以及前后纵韧带的完整性。入院后均行颅骨牵引，均在骨折完全复位情况下手术。(2)内固定装置：拉力螺钉选择Depuye创伤用钛合金的4.0 mm部分螺纹自攻空心拉力螺钉及其垫片，长度25～35 mm，同时配备1.6 mm直径的导钻、内六角扳手和低速电钻。(3)麻醉及体位：均采用仰卧位经口咽气管插管全身麻醉；插管过程避免颈部的过度活动。麻醉后轴向牵引下翻转俯卧位，维持颅骨牵引。(4)手术技术：后正中入路切口长约7 cm，显露上位颈椎后部结构，包括C1后弓至C3椎板上缘，两侧至关节突的外侧缘。确定C2侧块位置，C2椎弓根钉进钉点在枢椎下关节背面内上象限即椎板上缘5 mm与椎管内侧缘7 mm交点处。沿C2椎板上方外侧缘用神经剥离子剥离软组织可发现C2椎弓根的起始部，沿椎弓根的上缘和内侧缘剥离数毫米则可获得椎弓螺钉的进钉方向指导，有时可探及骨折断端，剥离C2椎板上缘时注意勿损伤C1～2椎板间静脉丛。进针角度为内斜约25°～35°，头端倾斜15°～25°（见图1），钻入1.6 mm导引克氏针20 mm，透视无误后测量长度，沿导针置入4.0 mm拉力螺钉逐侧加压固定。手术进定位针和拧入螺钉过程中，注意体感诱发电位监测，以免损伤神经。(5)术后处理：术后常规使用抗生素3～5天。术后第二天拔除引流管后以可调式头颈胸支具固定，固定后允许下床活动，术后7天拆线。

　　图1  C2椎弓根进针点及方向　略 　　结    果   

本组2例平均手术时间60 min；平均失血量200 ml，平均透视时间12秒，术后无神经损伤表现，无椎动脉损伤、脑脊液漏、伤口感染及断钉等并发症。2例患者均于术后第二天拔除负压引流后佩带可调式头颈胸支具下地行走；无手术并发症及脊髓损伤症状。分别于手术后13天和6天出院，平均住院时间18天；术后颈椎侧位X线片及CT均显示骨折复位良好，固定在位，无明显不稳征象。2例患者手术前后图像对比见图2～5。                             　　图2  病例1术前CT    略             　　　　图3  病例1 C2椎弓根拉力螺钉固定术后X线正侧位片　略         

　　图4  病例2 Hangman骨折术前X线侧位片  略      　　　　图5  病例2 C2右侧椎弓根固定术后X线正侧位片　略

　　讨    论    　　　　枢椎椎弓骨折常称为Hangman骨折，占颈椎损伤的4%～20%［1］，多为交通伤。骨折后可造成椎体的前脱位及椎间盘破裂，导致上颈椎不稳而产生颈僵、颈痛等症状，很少损伤脊髓，或仅有轻度的神经症状。枢椎是枕颈部复合体与下颈椎的连接部，其前柱上部的齿突与寰椎前弓和横韧带构成寰枢关节，椎体下缘通过椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体相连接。枢椎的上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突间形成狭窄的狭部，为力学上的薄弱环节。当上颈椎遭受过伸及牵张暴力作用，应力易于集中到枢椎的狭部而产生骨折［5，6］。双侧枢椎的椎弓一旦骨折（Hangman骨折）后，枢椎的后部结构与椎体间产生分离，加上C2～3间椎间盘及前、后纵韧带同时遭受损伤，使枕颈部与下位颈椎的联系中断，极易导致枕颈部不稳及脊髓损害，需要即刻稳定上颈椎［7］。目前临床对于C2椎弓骨折分类主要根据1985年由Levine和Edwards根据骨折的形态和稳定程度结合损伤机制提出的四型分类法［8］。治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度，C2椎弓骨折的治疗手段很多，大部分稳定型Hangman骨折病例采用保守治疗可获得满意的近期疗效，张伯勋等［9］认为即使是Ⅲ型，由于椎体向前移位，而椎板棘突等后部结构仍原位不变，与C3保持正常解剖关系，使椎管及椎间孔反而增大，脊髓与神经根无压迫也可牵引治疗。但其远期产生迟发型C2～3鹅颈畸形的病例不在少数［2］。对不稳定性骨折的治疗尚有争论，Tuite［1］于1992年提出对牵引不能复位或维持复位困难的Hangman骨折病人均可实行后路椎弓根内固定术。Paul R［10］提出对于Ⅱ～Ⅲ型患者，有些病例需后路直视下复位，并完成C1～C3的固定。内固定方法目前有：①前路钢板固定手术预防畸形效果肯定，但手术操作困难，特别是采用ＡＯ锁定钢板固定，同时损失了C2～3椎间盘，不能保证椎弓根的原位愈合，即大多数均是畸形愈合［1，2］。②后路的C1～3融合方法［3，9］，例如Apofix系统，利用张力带作用，通过寰椎背向牵拉齿状突和枢椎前方结构，植骨块向前压迫枢椎后结构使骨折端靠近，使椎弓愈合，同时也融合了C1～3，具有良好的稳定性，但损失了C1～2之间的颈椎50%的旋转功能。③Judet技术的椎弓根螺钉固定术可促进椎弓的愈合，被称为“生理固定”［11］。椎弓根作为联结前后柱结构螺钉的通道，后方的关节突属皮质骨具有较高的强度，而前方的枢椎椎体的松质骨密度较高而且具有一定的矢状径。通过拉力螺钉技术可以达到骨折断端分离的解剖复位，并进行可靠的固定满足抗拉力抗剪切的骨折愈合的要求。椎弓峡部解剖上的修复同时，也恢复枢椎下关节突对抗枢椎椎体屈曲前移倾向的锁止功能，从而达到治疗目的。国内翟东滨［12］测量100例枢椎椎弓根中部宽度右侧6.0±1.6 mm，左侧5.9±1.6 mm，未发现椎弓内侧壁皮质骨的缺如，提示国人可采用4.5 mm螺钉。由于操作属半闭合操作，个体差异较大，左右侧亦不相同，且存在性别差异，故手术前应对枢椎椎弓根及其邻近重要结构的三维空间关系有详尽的了解，术前应采用薄层CT扫描并至少有一层通过枢椎椎弓根的中部［11］。我们结合CT测量，2例患者椎弓拉力螺钉均采用4.0 mm空心拉力螺钉。由于枢椎椎孔较大，椎弓根上部宽度较下部宽度大，故经枢椎椎弓根内固定的原则是宁内勿外，宁上勿下，以免损伤椎动脉［8］。另外，C2椎弓根的骨折线若为横形，则将有利于骨折断端的解剖复位及断端加压。而若为斜形，螺丝的加压可能会导致骨折断端的错位，而水平位的移位将会造成脊髓的压迫甚至损伤，因而此种情形强调透视下控制加压，不强调过分的加压。手术成功的关键还在于术者熟练的操作技术，而且术中C臂机的运用成为必需条件。本组2例患者即采取了这种固定，其优点是术后康复早，通过手术达到了骨折断端的解剖复位，术毕患者无需再行牵引，术后第二天拔除负压引流后以头颈胸支具保护下地行走，大大缩短了治疗时间，而且不影响患者的康复锻炼。该术式尽管是理想的手术方式，但并不适用于所有Levine和Edwards的分型。目前为止我们所选择的2例病例均为经牵引后C2椎弓根断端可复位的不稳定性的Hangman骨折，而若是断端可复位的严重Ⅲ型C2椎弓骨折，C2～3间盘破裂或移位者，在使用C2经椎弓根拉力螺钉治疗的同时，需加行前路颈C2～3间隙减压植骨融合，必要时加用前路钢板固定术或棘突间钢丝以重建C2～3节段稳定性。因而需要术前行MRI检查确定韧带和间盘的完整性。总之，C2椎弓根拉力螺钉治疗Hangman骨折是一种低代价的合理手术，但有较高的技术要求和有一定的手术风险，由于枢椎椎孔较大，椎弓根上部宽度较下部宽度大，故经枢椎椎弓根内固定的原则是宁内勿外，宁上勿下，以免损伤椎动脉。良好的术中正侧位透视是植钉准确性起码的设备要求。

【参考文献】  　　［1］Tuite GF，Papadopoulos SM，Sonntag VK.Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangman’s fractures［J］.Neurosurg，1992，30(5):761-4.

　　［2］Wilson AJ，Marshall RW，Ewart M.Transoral fusion with internal fixation in a displaced hangman’s fracture［J］.Spine.1999，24(3):295-298.

　　［3］Samaha C，Lazennec JY，Laporte C，et al.Hangman’s fracture: the relationship between asymmetry and instability［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(7):1046-525.

　　［4］Borne GM，Bedou GL，Pinaudeau M.Treatment of pedicular fractures of axis［J］.J Neurosurg，1984，60(1):88.

　　［5］Ebraheim N，Rollins JR，Xu R，et al.Anatomic consideration of C2 pedicle screw placemen［J］.Spine，1996，21：691-695.

　　［6］Mandel IM，Kambach BJ，Petersilge CA，et al.Morphologic considerationsof C2 isthmus dimensions for the placement of transarticular screws［J］.Spine，2000，25：1542-1547.

　　［7］An HS.Cervical spinal trauma［J］.Spine，1998，23：2713-2719.

　　［8］Levin AM，Edwards CC.The management of traumatic spondylolis thesis of the axis［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2):217.

　　［9］张伯勋，肖嵩华，胡永成，等.枢椎椎弓骨折［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9(2):97.

　　［10］Paul R，Meyer Jr.The Textbook of Spinal Surgery［M］.Philadelphia: Lippincott Raven，1997，1615-1616.

　　［11］Taller S，Suchomel P，Lukas R，et al.CT-guided internal fixation of a hangman’s fracture［J］.Eur Spine J，2000，9(5):393-397.

　　［12］翟东滨.枢椎椎弓根及其内固定的临床应用解剖［J］.中华临床解剖学杂志，1999，17(2):153-156.