颅内外动脉狭窄支架成型术防治缺血性脑卒中临床研究

　　作者：黎源,黄启锐　　作者单位：523920　广东东莞市虎门医院

　　【摘要】目的：探讨颅内外动脉狭窄支架成型术在防治缺血性脑卒中的应用。方法：将96例缺血性脑卒中患者通过颅脑磁共振血管成像及颈部血管超声进行初步筛选，再行全脑血管造影。对狭窄程度>70%或>50%的症状性狭窄施行支架成型术，并对手术操作、术后并发症及疗效进行评估。结果：96例有38处狭窄，成功置入39枚支架。置入支架后造影见血管狭窄明显改善，术后症状均好转，无1例加重。7例患者术后3～8个月CTA或全脑血管造影随访显示，仅1例出现支架置入部位再狭窄。结论：采用动脉支架成型解除动脉狭窄，以从源头上防治缺血性脑卒中，且手术安全性较高。

　　【关键词】 脑动脉狭窄 支架成形术 缺血性脑卒中

　　缺血性脑卒中是中老年常见的神经系统疾病，其致残率和死亡率较高。我科通过颅脑磁共振血管成像(MRA)及颈部血管超声，对怀疑有颈内动脉颅外段狭窄的缺血性脑卒中患者进行初步筛选，然后再行全脑血管造影，并对狭窄程度>70%或>50%的症状性狭窄实施了支架成型术，现报告如下。

　　资料与方法

　　2006年6月～2009年12月缺血性脑卒中患者96例，男42例，女54例;年龄47～80岁，平均65.7±10.3岁。96例患者通过颅脑磁共振血管成像及颈部血管超声，对颈内动脉颅外段狭窄病人进行初步筛选，再行全脑血管造影。并根据NASCET标准[1]，评价颈动脉狭窄程度，确诊中至重度颈动脉症状性狭窄，如狭窄程度>70%或>50%的症状性狭窄，可施行支架成型术。

　　围手术期处理：术前对病人作全面检查，制定个体化治疗流程[2]，备好必要的导管、器材、脑保护装置、术中用药及抢救用药。术前抗血小板治疗有特殊的临床意义，常用阿司匹林300mg，每日2次;抵克立得250mg，每日2次;或氯吡格雷50mg，每日2次，连服3天。

　　麻醉及体位：CAS均在局麻下进行，每一步都要进行神经系统状态观察，对整个过程应持续心电及血压监测，如需要可于术前或术中安放临时或永久起搏器。患者平卧于手术台上，头颈部稍固定，对侧手握一个玩具。

　　手术方法：①经皮血管穿刺及血管造影：通常应用股动脉穿刺，采用升主动脉造影、双颈动脉选择性造影以及双侧脑血管造影。了解升主动脉、主动脉弓等解剖学条件，对颈动脉狭窄程度作出精确评估。造影时应选择最佳角度，使颈内颈外动脉影像分离，狭窄部影像清晰。一旦确定行颈动脉支架置入术，即应自动脉或静脉给予肝素。一般按1mg/kg投药，成人可一次投入肝素50mg。②股动脉长鞘置入：将导丝导入颈外动脉，在其支撑下将血管长鞘导入颈总动脉中段，成功后持续点入肝素盐水，以防鞘管内血栓形成。③脑保护装置通过狭窄部并实施保护：在CAS中使用一次性滤器保护装置，对减少斑块脱落导致脑栓塞的发生有积极意义。常用伞型滤器保护装置在打开后，直径要比狭窄远端正常血管直径大0.5～1mm，滤网应放置在狭窄远端4～6cm以外，应留足够距离，以便支架置入。回收时使用回收鞘，以免滤网意外打开而导致碎片脱落。④狭窄部预扩张：其目的是扩张狭窄部，以利支架的置入。一般选用直径2～6mm，长20～40mm的扩张球囊。扩张前静脉注入阿托品1mg，防止出现心动过缓和血压下降。⑤支架置入：选用的支架长度应能跨越狭窄部5mm以上，口径应选择大于正常颈内动脉2mm，释放后使支架尾端在颈总动脉内能较好贴附于颈总动脉内壁。支架一般不要放到颈内动脉迂曲部，尾端以不悬浮于颈总动脉内为好。⑥支架置入后再扩张：支架置入后会有部分病人残存狭窄，如狭窄部直径小于4mm或呈明显蜂腰样，此时需再扩张及整复。用于再扩张的球囊大小应该与颈内动脉直径一致，一般直径4～5mm。⑦造影评价：支架置入后，应在病变显示最清晰的体位下造影，并做颈内动脉造影与术前进行对比。⑧更换股动脉短鞘：因术中患者采用全身肝素化，故一般不立即撤除鞘管，而将长鞘更换为相应直径的短鞘，待ACT<150秒时再拔除。

　　术后处理：病人术后进SICU监护，6～8小时后拨鞘，然后继续用低分子肝素钙抗凝48小时，同时加服阿司匹林、波立维，3天后可出院。

　　结果

　　血管狭窄情况：96例中，无颅内外动脉狭窄者58例，颅内动脉狭窄16例，颅外动脉狭窄22例，颅内外动脉均见狭窄27例。其中颈内动脉颅外段狭窄12例，颈内动脉颅内段狭窄8例，大脑中动脉狭窄2例，椎动脉起始段狭窄10例，椎动脉远端及基底动脉狭窄6例。

　　支架植入情况：96例有38处狭窄，成功置入39枚支架。其中颅外段支架22枚、颅内段支架17枚。有1例颈内动脉支架置入患者在行球囊扩张时出现短暂意识障碍、2例颈内动脉支架置入后出现低血压和心率减慢、1例出现术后上消化道出血、1例术后蛛网膜下腔出血，保守治疗后无明显后遗症，其余病例无并发症发生。支架置入后以满意扩张即为支架成型手术成功标准，即术后残余狭窄<50%，直径较术前增加>20%。置入支架后造影见血管狭窄明显改善，术后均有所好转，无1例加重。7例患者术后3～8个月CTA或全脑血管造影随访显示，仅1例出现支架置入部位再狭窄。

　　远期疗效评价：采用Malek评分法：①1分(极好)：指随访期内无神经系统缺损和脑动脉缺血症状;②2分(好)：无神经系统缺损，且3个月内TIA发作≤1次;③3分(较好)：有轻微神经系统缺损，每个月TIA发作≤1次;④4分(差)：神经系统症状无改善或脑动脉缺血症状呈持续性;⑤5分：任何原因引起的死亡。本组平均随访14个月，其中1分24例、2分10例、3分3例、4分1例。

　　讨论

　　缺血性脑卒中是中老年人常见神经系统疾病，大多数缺血性脑血管病是因颅内外动脉粥样硬化致动脉狭窄及粥样硬化斑块破溃栓子脱落所致[3]。解除动脉狭窄的手术主要有：一是对于颈总动脉及颈内动脉起始段狭窄，采用动脉内膜切除术，虽然此术式较成熟，但有其明显局限性，且创伤较大，患者难以接受。二是支架成型术，此术式创伤小，可以解决内膜切除术不能到达的狭窄部位。本组通过颅脑磁共振及颈部血管超声，对颈内动脉颅外段狭窄病人进行初步筛选后，再行全脑血管造影，根据狭窄程度施行支架成型术。置入支架后，造影见血管狭窄明显改善，术后症状均好转。仅1例出现支架置入部位再狭窄。

　　术中脑栓塞是血管内支架治疗较严重的并发症，其原因是术中球囊扩张及支架膨胀时，对狭窄血管壁上粥样硬化斑块的挤压及切割作用，因斑块碎片脱落导致脑栓塞。近年来脑保护装置的应用，可明显降低脑栓塞的发生率。有资料报道，使用保护伞发生卒中率近于零，所以为解决脱落栓子问题，应尽量使用脑保护装置。本组所有的前后扩，都是在有保护伞情况下进行的，未出现术中短暂性脑缺血或脑梗死。

　　再狭窄是因平滑肌细胞或内膜增生引起的而非动脉粥样硬化斑块再发所致，其再狭窄率在5%以下。实验表明，在支架腔内形成光滑内膜层需14～28天，因此支架术后必须应用抗血小板药1个月;而在人体内支架腔形成稳定内膜需3个月[4]，所以在术后肝素化1天后，给予抵克力得250mg/日，1个月;阿司匹林300mg/日，6个月，后改阿司匹林75mg/日。在本组随访患者中，出现1例再狭窄。研究显示，颅外血管采用保护措施后，无1例发生栓塞事件;而颅内血管支架成形术中，仅有1例术后蛛网膜下腔出血，其他未发生严重并发症。目前采用动脉支架成型解除动脉狭窄，防治缺血性脑卒中的发生，已成为研究的重点，但随着手术安全性不断提高，这一术式被很多患者所接受。

　　【参考文献】

　　1 HE J,M J KLAG,Z wu,eta1.Stroke in the Peoples Republic of China.Ⅱ.Metaanalysis of hypertension and risk of stroke.Stroke,l995,26(12):2228.

　　2 刘亚红,王兴花,吕双春,等.脑血管支架置入术患者围手术期护理.医学研究生学报,2005,18(5):477.

　　3 贺娟,孙丽君,齐晓飞.大面积脑梗死60例临床分析.实用诊断与治疗杂志,2007,21:952.

　　4 王细林,陈国华,张继龙,等.脑血管狭窄支架治疗的并发症及其处理.国际脑血管病杂志,2006,14(9):689.