异种（牛）脱细胞真皮基质修复膜在耳鼻咽喉头颈外科术后缺损修

　　作者：孙岩　　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉-头颈外科， 山东 烟台 264000

　　【摘要】探讨异种(牛)脱细胞基质修复膜在耳鼻咽喉头颈外科术后缺损修复的临床效果。方法 利用修复膜对64例患者术后缺损进行一期修复，其中非肿瘤疾病11例，头颈部肿瘤53例。所有患者术后根据局部分泌物、脓液培养及药敏结果应用敏感抗生素，同时给予对症处理，保持修复膜湿润，咽喉肿瘤及颈段食道癌的患者进行鼻饲，不过早经口进食。结果 所有患者出院时经检查，60例皮肤或黏膜缺损修复一期愈合;下咽癌、喉癌各1例患者术后出现咽漏，经局部换药对症处理后愈合;1例喉癌患者术后出现喉漏，经局部换药对症处理后愈合。均未发现排斥、过敏等反应。结论 异种(牛)脱细胞真皮基质修复膜为修复耳鼻咽喉头颈外科术后的缺损提供了一种新的方法，手术操作简便，效果良好。

　　【关键词】 异种 脱细胞真皮基质 黏膜缺损 皮肤缺损 修复外科手术

　　To explore the clinical effect of heterogeneity (cattle) acellular deunal matrix in mucosa defect repair in otolaryngology surgeries. Methods 64 cases of mucosa defect were treated with heterogeneity acellular deunal matrix, 53 of them were neoplasms. After the operations, patients were given antibiotics based on secretions or pus, also the acellular dermis should be kept moist and patients with neck esophageal squamous carcinoma or hypopharynx and larynx carcinoma received nasal feeding. Results 60 cases were healed. 1 case of hypopharynx and 1 of larynx carcinoma infected by pharynx fistula, and 1 case of larynx carcinoma infected by larynx fistula were healed after dressing change and expectant treatment. No exclusiveness and irritation were found during the treatments. Conclusion Heterogeneity acellular deunal matrix is easily obtained and is effective in repairing mucosa defects.

　　Key words: Heterogeneity; Acellular deunal matrix; Mucosa defect; Skin defect; Reconstruction surgery 耳鼻咽喉头颈外科手术部位多位于腔隙，期间会破坏不同的组织，修复术后缺损亦为手术成功的关键，这将影响患者术后功能的恢复。修复多采用游离植皮或带蒂皮瓣肌皮瓣等方法，近年来也有学者采用同种脱细胞异体真皮基质黏膜组织补片(acellular deunal matrix, ADM)的方法[1]。2006年8月～2008年1月，我们对64例耳鼻咽喉头颈外科患者在切除病变组织后，采用异种(牛)脱细胞基质修复膜(以下简称修复膜)对手术后的缺损进行修复，效果满意，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 64例中男54例，女10例，18～78岁，平均49岁，其中非肿瘤疾病11例：脑脊液额窦漏1例，鼻中隔偏曲2例，插管后颈段气管狭窄2例，鼻前庭囊肿1例，慢性胆脂瘤型中耳炎4例，副耳1例;头颈部肿瘤53例：口咽部扁桃体鳞癌6例，颊部鳞癌1例，舌根鳞癌1例，腮腺鳞癌1例，腮腺腺样囊性癌1例，耳郭基底细胞癌1例，鼻背基底细胞癌1例，前中颅底黑色素瘤1例，上颌窦鳞癌2例，颈段食道鳞癌1例，下咽部鳞癌7例，喉部鳞癌28例，软腭毛细血管瘤1例，鼻前庭毛细血管瘤1例。

　　1.2 修复膜来源及处理 采用烟台正海生物技术有限公司提供的异种(牛)脱细胞基质，规格2.0?cm×2.5?cm，为白色、半透明、蜂窝状片块组织，为一次性使用无菌产品。它一面较粗糙(为基底膜面)，一面较光滑，用无菌生理盐水冲洗3次后备用。

　　1.3 手术方法 对不同病因的患者采取不同的手术方法。

　　1.3.1 脑脊液额窦漏 采用“三明治法”，漏口位于额窦后壁，将修复膜置于硬脑膜与额窦后壁骨质之间，耳脑胶及明胶海绵贴于漏口处，碘纺纱条鼻腔填塞。

　　1.3.2 鼻中隔偏曲 采用鼻窦镜下鼻中隔偏曲校正术，因患者鼻中隔为巨大棘突，分离鼻中隔黏膜时造成两侧黏膜均穿孔，且黏膜缺损较大，鼻中隔校正后，于穿孔处黏膜间放置软骨片，将修复膜修剪成适当大小，放置于黏膜与软骨片之间，并将穿孔左侧上方鼻中隔黏膜制成蒂位于后方的下滑瓣，共同修补穿孔，前方用丝线固定2针，膨胀海绵鼻腔填塞。

　　1.3.3 颈段气管狭窄 狭窄范围均在2个气管环内，颈前气管切开，寻找到狭窄处，切除肉芽组织，保留软骨环，将修复膜缝置并固定于气管内创面，T型管扩张半年。

　　1.3.4 鼻前庭囊肿 囊肿切除后术腔与鼻腔相通，将修复膜从术腔内覆于术腔与鼻腔相通处，缝线固定，鼻腔膨胀海绵填塞。

　　1.3.5 慢性胆脂瘤型中耳炎者 均行乳突根治术，因外耳道皮瓣较小，用修复膜覆于裸露的乳突腔，明胶海绵及碘纺纱条填塞固定。

　　1.3.6 副耳 副耳位于耳屏软骨表面，切除副耳后，耳屏软骨暴露，局部缺损较大、较深，利用修复膜填塞于缺损处，再造耳屏，局部加压包扎。

　　1.3.7 鼻前庭血管瘤 用修复膜对皮肤黏膜缺损进行修复后，用碘仿纱条局部压迫固定7?d;软腭毛细血管瘤者，切除血管瘤后，修复膜覆于创面，采用碘仿纱条打包固定。

　　1.3.8 耳郭及鼻背基底细胞癌 将修复膜与创面周围正常皮肤对位缝合，打包固定。

　　1.3.9 前中颅底黑色素瘤 导航定位下鼻侧入路，将前中颅底肿瘤切除，术中发现硬脑膜与肿瘤有粘连，在去除肿瘤时发现有脑脊液经硬脑膜流出，清除肿瘤后，将2.0?cm×2.5?cm的修复膜外贴于脑脊液鼻漏出，鼻腔碘纱条填塞7?d。

　　1.3.10 上颌窦鳞癌 行上颌骨切除，利用修复膜修复固定眶下壁，碘纺纱条填塞。

　　1.3.11 腮腺癌 将修复膜覆于残余腮腺组织创面，缝合切口，加压包扎。

　　1.3.12 扁桃体癌、颊癌及舌癌 将修复膜缝于创面后，采用碘仿纱条打包固定;下咽癌及颈段食管癌患者亦应用带状肌修补下咽部后壁或侧壁缺损，然后将修复膜与局部黏膜切缘直接对位缝合，尖刀在组织补片表面划痕5～10处，0号线固定3～5针;喉癌患者如缺损组织小可以将修复膜直接铺于创面缝合，如缺损较大则先应用带状肌或带状肌筋膜修补喉部缺损，然后将修复膜铺于喉内创面与黏膜切缘对位缝合，采用喉扩张模局部压迫10～12?d。

　　1.4 术后处理 所有患者术后均应根据局部分泌物或脓液培养及药敏结果应用敏感抗生素，同时给予对症处理。鼻部手术的患者，术后保持修复膜湿润;咽喉肿瘤及颈段食道癌的患者，术后应进行鼻饲，不应过早经口进食。

　　2 结 果

　　64例患者出院时经检查(部分经电子喉镜及内窥镜检查)，60例皮肤或黏膜缺损修复一期愈合。

　　1例下咽癌患者及1例喉癌患者术后出现咽漏，经局部换药对症处理后愈合。

　　1例喉癌患者术后出现喉漏，经局部换药对症处理后愈合。

　　1例前中颅底黑色素瘤患者术后第7 d再次出现脑脊液鼻漏，经嘱患者卧床、通便、控制颅压后症状消失，但术后2 个月发现局部肿瘤复发，拒绝再次手术而行放疗，现已失访。

　　4例慢性胆脂瘤型中耳炎者，随访3个月以上者3例无复发，随访6个月以上者2例。

　　2例鼻中隔偏曲、1例鼻前庭囊肿者、1例副耳、1例软腭毛细血管瘤、1例鼻前庭毛细血管瘤、1例耳郭基底细胞癌、1例鼻背基底细胞癌，均随访3个月，修复的局部黏膜已经恢复为肉眼可见的黏膜组织，修复的局部皮肤形成瘢痕，肿瘤均未见复发。

　　6例扁桃体鳞癌、1例颊部鳞癌、1例舌根鳞癌、2例上颌窦鳞癌、1例颈段食道鳞癌、7例下咽部鳞癌、28例喉部鳞癌术后均经过放疗，并在术后3～6个月应用电子喉镜复查，修复的局部黏膜均恢复为肉眼可见的黏膜组织。

　　6例扁桃体癌中随访6个月以上5例无复发，1例术后放疗于2个月时局部复发及颈部转移，拒绝再次手术，现带瘤生存。

　　1例颊部鳞癌随访3个月后失访。

　　1例舌癌术后3个月局部复发并颈部转移，拒绝再次手术，而再次行放疗，已失访。

　　2例上颌窦鳞癌随访6个月以上者1例，1例失访。1例颈段食道鳞癌在放疗后3 个月因口内大出血死亡。

　　7例下咽癌随访6个月以上者4例，其中1例患者术后出现咽瘘，经局部换药及对症处理后咽瘘愈合，放疗后2个月因口内大出血死亡。

　　28例喉癌患者随访6个月者16例，随访1年以上者3例。

　　2例腮腺癌肿患者术后均拒绝放疗，随访3个月均未见肿瘤复发，后均失访。

　　2例颈段气管狭窄者随访3个月，修复的局部气管黏膜均恢复为肉眼可见的黏膜组织，仍正在随访中。

　　64例患者均未发现排斥、过敏等反应。

　　3 讨 论

　　异种(牛)脱细胞基质修复膜是脱细胞真皮基质(ADM)的一种，其实质是一种天然的细胞外基质(extracellularmatrix，ECM)，对它的研究最初集中在烧伤领域。1985年，Heck等[2]首先采用异体真皮进行烧伤治疗，获得成功。但未经处理的异体真皮含有抗原成分，生物相容性仍有待改善。1993年，Compton等[3]成功制造出无细胞异体真皮基质，使得异体皮移植成功率得到了质的提高。其后ADM的临床应用延伸到腹壁缺损修补、硬脑膜修补、软硬组织充填等多个领域[46]。

　　ADM的基本结构是胶原网架，胶原分子的三股螺旋结构非常稳定，不为一般蛋白酶水解，但可为胶原酶水解。胶原的降解较慢，半衰期为数周至数年不等。根据供体来源，临床应用的ADM可分为异体和异种ADM，前者来源于人体皮肤，后者主要由哺乳动物的真皮制备，如牛皮、猪皮等。异种及异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、内皮细胞等细胞成分，真皮的非细胞成分细胞外基质蛋白和胶原则相对无免疫活性。制备ADM的关键是尽可能去除皮肤的细胞成分、汗腺、皮脂腺及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原，即抗原成分，保留真皮内的细胞外基质，维持完整的胶原形态和基底膜结构。因ADM的抗原成分已被完全清除，免疫活性很低，不会诱发针对异种或异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应(即排异反应)，亦不会诱发非特异性异物反应[7]。ADM取材的皮肤，通过冻干处理除去表皮和真皮内的细胞成分，并采取多种安全措施防止发生疾病传播，同时ADM保留了基底膜复合物形成基底膜和真皮的两个面，基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面，有利于脱细胞真皮基质的上皮化，真皮面有利于脱细胞真皮基质的快速血管化[8]。

　　异体脱细胞真皮基质国内外已上市，来源于尸体皮。临床应用于烧伤、瘢痕切除创面取得良好效果。但该产品有其不应忽视的缺点：①异体皮供体来源有限;②有传播人类疾病的可能性;③有可能存在伦理问题;④要求低温贮藏，保存运输不方便。

　　本组患者所采用的修复膜是生物膜，是采用生物工程学技术将牛的皮肤组织经过一系列严格、有效的脱细胞，灭活病毒及疯牛病等病原体，去除可诱发宿主排斥反应的细胞成分，而保留细胞外的间质成分——真皮支架，具有胶原蛋白特有的三维空间结构，其表面平滑，具有疏松的孔径，有利于细胞的迁移和生长，为宿主细胞生长和快速血管化提供良好的支架，具有调节、引导、促进细胞长入、血管化和上皮形成的功能，从而完成皮肤、黏膜组织缺损的修复和重建。该产品的主要特点是：①彻底去除了引发宿主免疫排斥反应的表皮细胞以及真皮内的细胞成分，无细胞毒性，组织相容性好，免疫排斥反应低;②不含有化学交联剂，降解产物对环境无害;③其胶原蛋白的三维网架结构作为生物支架材料能引导细胞有序再生和爬行，并可在6个月内降解;④保留了原真皮组织中的胶原纤维、弹力纤维和网状纤维，而这些真皮组织的存在是皮片成活后质地柔软、挛缩较轻、色泽改变也较轻的物质基础;⑤为保证其移植后的成活，改善真皮替代物的渗透性，在皮肤修复膜上进行了适当的打孔处理，提高其成活率;⑥原料来源广泛，纯天然;⑦力学性能好，有一定的弹性，质地柔软，可以随意剪切和缝合;⑧产品采用冻干工艺，常温保存，运输方便，产品有效期长;⑨减少供皮区的深度创伤，减轻患者痛苦。

　　目前已有报道[1,9]，利用同种异体脱细胞基质组织补片进行头颈肿瘤切除后修复及头颈其它手术修复，但国内尚未见采用异种脱细胞基质进行耳鼻咽喉头颈外科术后缺损修复的报道。我们[1012]在国内首先将异种脱细胞真皮基质修复膜应用于耳鼻咽喉头颈外科的临床，取得良好的效果。但同时因我们应用时间较短，病例种类及数量仍在收集中，尤其对癌肿患者的术后随访仍在继续，但我们认为异种脱细胞真皮基质修复膜在耳鼻咽喉头颈外科有很大的发展前景。我们的体会是：①对于咽喉及颈段食道的黏膜缺损修复。血供良好的移植床，或者先用带状肌瓣或带状肌筋膜瓣修补缺损，然后将修复膜铺于表面缝合固定，良好的固定及适度加压，是修复膜存活的关键：②鼻腔的黏膜缺损修复。除了血供良好的移植床和适度的压力外，还要保持局部的湿度，防止修复膜干燥;③手术操作时，将修复膜与创缘四周固定后，在补片中央戳开数个小孔，便于创面渗出，再用碘仿纱条固定。不能压迫固定者，应该在中央用0号缝线固定缝合3～5针，良好的固定及适度加压，是修复膜存活的关键;④异种脱细胞基质较同种异体脱细胞基质更容易获得，来源更方便，同时也可修补大面积的黏膜缺损，且组织相容性好，易于周围血管及上皮爬行，不需造成其他多余的损伤，患者容易接受;⑤手术操作简便省时，利于患者生活质量提高。

　　总之，应用异种脱细胞真皮基质修复膜耳鼻咽喉头颈外科术后的缺损，是一种简单易行的修补方法和材料，黏膜下的组织如果缺损过多则应该先用带状肌瓣或者带状肌筋膜瓣修复填充，然后将修复膜铺于创面修复黏膜缺损，经过64例患者手术中使用和术后随访观察，效果良好，无不良事件和副反应，值得在临床推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 彭解人，蔡翔，王心涛，等. 脱细胞真皮基质黏膜组织补片在咽部修复中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，3：195199.

　　[2] Heck M A， Bergstresser P R， Baxter C R. Composite skin grafts：frozen dermal allograftts support the engraftment and expansion of autologous epidermis[J]. J Trauma， 1985， 25(2)：106112.

　　[3] Compton C C， Hickerson W， Nadine K， et al. Acceleration of skin regeneration from cultured epithelial autografts by transplantation to homograft dermal [J]. J Burn Care Rehabil， 1993， 14(4)：653662.

　　[4] Kim H， Bruen K， Vargo D. Acellular dermal matrix in the management of highrisk abdominal wall defects[J]. Am J Surg， 2006， 192(6)：705709.

　　[5] Warren W L， Medary M B， Dureza C D， et al. Dural repair using acellular human dermis：experience with 200 cases technique assessment[J]. Neurosurgery， 2000， 46：13911396.

　　[6] Taban M， Dorglas R， Li T， et al. Efficacy of “thick" acellular human dermis (AlloDerm) for lower eyelid reconstruction：comparison with hard palate and thin AlloDerm grafts[J]. Arch Facial Plastic Surg， 2005， 7(1)：3844.

　　[7] Rhee P H， Friedman C D， Ridge J A， et al. The use of processe dallograft dermal matrix for intraoral resurfacing ：an alte rnative to splitthickness skin grafts[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 1998， 124：12011204.

　　[8] Rubin P A， Fay A M， Remulla H D， et al. Ophthalmic plastic applications of acellular dermal allografts[J]. Ophthalmology， 1999， 106：20912097.

　　[9] 侯劲松，黄洪章. 脱细胞真皮基质在口腔医学领域的应用进展[J]. 中国口腔颌面外科杂志，2007，3：163169.

　　[10] 孙岩，张庆泉，宋西成,等. 应用异种脱细胞真皮基质修复黏膜缺损的近期疗效[J]. 中国修复重建外科杂志，2008，22(1)：5355.

　　[11] 张庆泉，孙岩，王强,等. 异种(牛)脱细胞真皮基质修复咽喉肿瘤切除术后黏膜缺损的效果评估[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12(6)：10811084.

　　[12] 张庆泉，孙岩，宋西成,等. 异种脱细胞真皮基质修复膜的临床应用[J]. 中华损伤与修复杂志，2008，3(1)：6264.