鼻内镜下吸切器行腺样体切除术87例临床体会
发表时间：2011-08-15 浏览次数：656次
作者：王军,马莉,钱茂华,季超 作者单位：226001 江苏南通，南通市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科
【关键词】 腺样体切除术,鼻内镜下吸切器
腺样体肥大(adenoid vegetation)是耳鼻喉科常见病和多发病，可引起鼻窦炎、分泌性中耳炎，也是造成部分患者听力下降、鼾症的原因之一，若长期发展可导致生长发育迟缓和颌面部畸形。我科2004年5月开始在鼻内镜下吸切器行腺样体切除，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年5月至2007年10月南通市第一人民医院收治的87例腺样体肥大住院患者，男59例，女28例，年龄(11±5.40)岁，病史6个月～15年。主要症状为鼻塞82例，打鼾62例，鼻窦炎34例，张口呼吸27例，流涕34例，讲话时有闭塞性鼻音7例，耳闷、听力下降23例，间歇性头痛15例，腺样体面容1例。87例患者术前均行鼻咽侧位X线片检查示增殖腺—鼻咽腔比率(A/N比率)≥0.7[1]，能合作的57例患者行鼻内镜检查示腺样体堵塞后鼻孔，同时行电测听检查示23例患者气导下降5～10 dB，87例行鼻窦CT检查示34例有鼻窦炎征象。87例均行腺样体切除术，其中68例加行扁桃体切除术。所有患者术后随访8～12个月。
1.2 方法 患者取仰卧位，静脉诱导：不合作患儿可先肌注氯胺酮4～10 mg/kg。气管导管选择适中，深浅得当，以导管周围轻微漏气为佳。常用麻醉药物剂量诱导：1.25%～2.5%硫喷妥钠溶液3～5 mg/kg iv;异丙酚2.5～3.5 mg/kg iv;氯胺酮：4～10 mg/kg im，1～2 mg/kg iv;羟丁酸钠80～100 mg/kg iv;依托咪酯0.3～0.4 mg/kg iv;氟哌利多0.1 mg/kg iv;哌替啶1～2 mg/kg im，0.5～1 mg/kg iv;咪唑安定0.08 mg/kg im;琥珀胆碱1～2 mg/kg iv;维库溴铵0.06～0.1 mg/kg iv。行静脉复合麻醉后手术，置开口器暴露口咽部，自双侧前鼻孔引入细皮管(头皮针)将软腭向上轻提，鼻内镜(70°)自口腔进入，整体观察腺样体、咽鼓管圆枕及后鼻孔情况，选用直或弯头吸切器在鼻内镜引导下置于鼻咽部，切割腺样体组织，始终保持吸切刀刃朝向腺样体，尤其在吸切咽鼓管周围腺样体时，应保持吸切器距咽鼓管结构2～3 mm，切除腺样体要求有顺序，吸切器切除时，则由边缘向中央，创面不可过深，以免损伤椎前筋膜及鼻咽部正常黏膜表面，切除完成，吸净鼻咽腔内血液及切下的腺样体组织，对于活动出血点可使用射频凝固止血。本组患者出现2例术毕创面弥漫性渗血经压迫止血无效，使用高分子膨胀材料压迫鼻咽部创面，48 h后取出，血止。本组3例患者，同时行下鼻甲骨折外移术+鼻中隔矫正术，行下鼻甲骨折外移术，保持下鼻甲距鼻中隔及鼻底的距离3～5 mm，再行腺样体切除。
1.3 术后处理 87例患者术后常规应用抗生素5 天，并使用复方萘甲唑啉鼻喷剂喷鼻腔，1～2次/d，9例分泌性中耳炎患者服用标准桃金娘油120 mg，3次/d。
2 结果
87例患者，术中、术后无一例发生并发症，统计出血量在50～100 ml，术后恢复良好，术后1～2天患者夜间睡眠稍有鼻塞、打鼾，自觉咽干，稍痛，3～5天后症状消失。术后均随访8～12个月，鼻内镜下复查患者鼻咽部黏膜平滑，无分泌物，无腺样体残留，咽鼓管咽口及周围形态正常，无瘢痕挛缩及组织黏连，耳闷、听力下降、头痛、闭塞性鼻音等症状较术前有明显改善，鼻塞，睡眠打鼾等症状基本消失。67例患者术后复查鼻咽侧位X线片检查示增殖腺—鼻咽腔比率(A/N比率)≤0.5，23例术后复查电测听示患者基本恢复正常。
3 讨论
阎承先[2]指出，对年长儿童，若有明确的腺样体手术指征应尽早行腺样体切除术，腺样体切除后并不影响其体液免疫系统。腺样体肥大也被认为是儿童慢性鼻窦炎的一个重要原因，单纯药物治疗慢性鼻窦炎很难达到满意效果，治疗慢性鼻窦炎的同时处理肥大的腺样体能够达到最佳治疗效果。传统腺样体刮除术非直视下操作有一定的盲目性，存在易残留腺样体和损伤周围重要组织的问题。与传统腺样体刮除术相比，选择在鼻内镜引导下手术，使原本难以观察到的部位也变得清晰，可以观察腺样体肥大的程度以及与相邻器官如咽鼓管隆突等的位置关系，具有术野清晰、操作准确、切除彻底、不易损伤周围组织、出血少、便于止血等优点。采取全身麻醉手术，可以减少患者精神和肉体上的痛苦，有利于医师手术操作。对成人患者，采用鼻内镜在术中不仅能够切除扁桃体及腺样体，而且可以行其他必要治疗，如下鼻甲骨折外移术，鼓膜切开及置管术等[3，4]。术中无论将鼻内镜置于鼻腔或口腔，以能充分暴露术野为目的。术者在术中可根据患者的情况，选择不同的手术入路方式，对成年人及鼻腔入路较宽者，则可选择经鼻入路进行手术;对于儿童或鼻腔入路狭窄者，因易造成手术操作不便，有增加鼻黏膜擦伤的可能，宜选择经口入路更为方便。术中应注意利用吸切器的吸力将腺样体组织吸入刀内进行切割，以免咽鼓管及其周围结构的损伤。术中止血以压迫为目的，对于顽固性出血，在鼻内镜下找到出血点，使用射频点击凝固止血，简单有效，但不可点击过深、面积过大。本组患者腺样体切除术后恢复良好，症状改善明显，同时也促进了其他相关疾病的恢复。鼻内镜下腺样体切除术不仅适用于儿童，也适用于成人。本组病例显示鼻内镜下电动切割器一次性切除腺样体效果满意，并发症少，值得大力推广。
【参考文献】
1 邹明舜.儿童增殖腺—鼻咽腔比率测定的临床价值.中华放射学杂志，1997，3： 43-45.
2 阎承先.小儿眼耳鼻咽喉科学(修订版).天津：天津科学技术出版社，2000，507-508.
3 Havas T，Lowinger D.Obstructive adenoid tissue：an indication for powered-shaver adenoidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128(7)：789.
4 孙东东，孙敬武，王照善，等.鼻内镜下经口、鼻联合径路儿童腺样体切除.中国眼耳鼻喉科杂志，2006，6(3)：178.
