鼻内镜颅底外科手术的新进展

　　作者：尹飞,孙敬武　　作者单位：230001 合肥 安徽医科大学附属安徽省立医院耳鼻咽喉头颈外科

　　【关键词】 鼻内镜,颅底,手术

　　随着近年来外科学技术的进步，内镜下导航技术及影像处理系统的发展，鼻内镜颅底外科获得了长足的进步，鼻内镜颅底手术的区域已经从前颅底拓展至蝶窦外侧隐窝区域、蝶鞍区域、海绵窦区域、斜坡区域、岩尖区域、后颅窝区域、腹面颅颈联合和齿状突等等区域 [1、2]。许多革命性的新技术应用以及内镜下对解剖结构更精确的辨认，还有近年来外科学切除及重建技术的熟练，都更进一步加快了内镜颅底外科的发展。经由内镜对颅底良性肿瘤病变的处理已经得到了大部分耳鼻咽喉头颈外科医生的认可，但就其适应证的范围尚存在争议，还需要更多的临床资料来确立内镜颅底外科技术在颅底病变治疗上的地位[3]。

　　1 鼻内镜颅底手术适应证及禁忌证

　　不可否认内镜颅底手术为鼻颅底相关病变的治疗带来了新的可供选择的微创外科手术途径，但鼻内镜手术并不是万能的，我们还是应该理性的对待各种鼻内镜手术。一方面这只是整个外科手术的一部分，优缺点共存，有时还需要其他外科手术入路联合以实现优势互补。另一方面，任何一种鼻内镜手术所显露的解剖区域和结构都是有限的，因此在处理累及多个解剖区域的巨大颅底病变时，甚至需要联合多种内镜手术入路才能达到充分显露和有效切除的目的。具体适应证的选择应从两个方面来考虑。一是从患者方面来考虑：身体状况必须适合外科手术，病变的性质范围能够经由内镜下切除。常见病变：①外伤性如脑脊液鼻漏修补术、前颅底异物取出术、视神经减压术等;②炎症性：如颅底脓肿、岩尖及海绵窦周围真菌病，医源性颅底感染灶等;③肿瘤：如垂体瘤、脊索瘤、神经鞘瘤、硬膜外的脑膜瘤和嗅神经母细胞瘤、鞍内颅咽管瘤等以及生长或转移至该区的某些恶性肿瘤。二是从医生自身方面考虑：包括手术者的知识基础、培训经历、外科技巧、心理素质和应激能力，以及助手的配合能力，当然手术设备、围手术期监护水平、科室和学科的文化氛围、辅助科室的专业水平和协同配合状况也是不能忽视的因素[4、5]。

　　然而，任何外科手术均有禁忌证，绝非能够显露的病变就一定能经内镜下切除，还需考虑到病变的性质及重要血管和神经的受累情况。目前禁忌证有：①所有颅底外科手术的禁忌证;②因病变的性质和范围无法经内镜下完全切除的病例(此为相对禁忌证);③病变累及颈静脉孔区域或侵犯颞下窝的恶性肿瘤(病变常常累及岩骨段颈内动脉和颈静脉孔)，单纯内镜下无法处理该区域;④颅内外沟通肿瘤不宜单纯采用该入路;⑤病变广泛侵犯颅底，切除后颅底重建困难[6]。

　　2 鼻内镜颅底局部解剖学研究

　　外科治疗水平的提升是从解剖学的进步开始的，术者个体的成长也遵循这一规律，在解剖学研究的基础上，逐步改良传统手术，提出新的理念，使可治疗的疾病种类不断丰富。随着人们对内镜颅底外科的理解逐渐加深和不断地积累经验，渐渐认识到这一技术决不仅仅是微创，更重要的是对深部解剖结构的清楚显露而有助于辨认，提高了手术的精度和安全性。对鼻内镜颅底解剖学的关注，预示着未来鼻内镜颅底外科治疗领域的创新，因此熟练掌握颅底局部解剖学标志，对于颅底鼻内镜手术的进行是不可或缺的[7]。

　　2.1 与鼻内镜下颅底手术相关的解剖数据

　　两侧眶内壁之间的距离在筛骨鸡冠中部为平均24 mm(22～29 mm)，鞍结节前20 mm处的蝶骨平台平面27 mm(24～30 mm)，视神经管颅内口18 mm(15～22 mm)，颈内动脉虹吸部前膝段顶端17 mm(13～21 mm)。在前颅底手术时，两眶之间可获得平均20 mm的横向术野，向后至视神经和颈动脉平面逐渐变窄。两侧颈内动脉之间的距离在鞍底平面为16 mm(12～18 mm)，岩锥内端19 mm(14～23 mm)。斜坡下部的手术宽度主要受双侧舌下神经的限制。两侧舌下神经孔前内缘的平均间距是33.5 mm。鞍底至斜坡下缘的平均距离是25 mm，国人数据20～34.5mm。斜坡下缘至舌下神经管连线的平均距离是5.8 mm，从斜坡下缘的中点到舌下神经管的平均距离分别是16.1 mm (右)和16 .2 mm(左)。双侧展神经在硬膜穿出处的间距为19.8 mm，该点分别距枕大孔23.6 mm(右)和24.8 mm(左)[8、9]。

　　2.2 蝶窦和海绵窦外侧壁

　　海绵窦的上方为视神经骨管突起，外侧为三叉神经第1支眼神经和第2支上颌神经的管突，内侧为颈动脉管突，管突的形态可随蝶窦的气化程度不同而变化，78%的视神经管厚度不到0.5 mm，4%存在骨管缺损。88%的颈内动脉骨管厚度不到0.5 mm，骨管缺损占8%。眶尖位于蝶窦上、外侧壁交界处最前方，后筛和前床突的气化程度可改变眶尖的位置。去除海绵窦内侧骨壁即可见“C”形的颈内动脉虹吸部，动眼和滑车神经居其下方，展神经居动眼和滑车神经外侧，眼神经位于展神经外侧，眼神经的下方是上颌神经，向下经圆孔出颅。

　　呈三角形压迹的颈内动脉-视神经隐窝被看作是鞍上平面外侧的恒定解剖标志。该隐窝的上界是视神经，内为颈内动脉，下有三叉神经。视神经与颈内动脉的间距2～10mm不等。眼神经管突在鞍底平面居海绵窦外侧，其后为上颔神经管突。翼管位于颈内动脉海绵窦部后垂直段近破裂孔处的下方。咽鼓管位于上颌神经下方、颈内动脉外侧。岩尖位于颈内动脉岩部水平段内端的后方。颈静脉球位于颈内动脉岩部垂直段的后方。通过海绵窦内侧壁手术是经蝶窦入路最为复杂手术，Cavano将海绵窦内侧壁解剖学三角划分为前中三角、旁正中三角、Parkinson'三角、动眼神经三角、前外侧三角和外侧三角。该划分对于内镜颅底外科手术者理解蝶窦外壁和海绵窦内侧壁上重要血管神经的空间关系有较大帮助。前中三角即颈内动脉视神经隐窝，位于蝶窦外壁，其内界为视神经，外界为动眼神经，底为颈内动脉。旁正中三角内界是颈内动脉，外界为滑车神经;Parkinson's三角上界为滑车神经、下界为眼神经，后底壁被脑膜封堵。动眼神经三角上界为海绵窦上壁，前外侧三角外侧为眼神经、内为上颌神经[10、11]。

　　3 现今开展的手术

　　3.1 鼻内镜下筛区病变手术

　　累及该区的病变包括嗅神经母细胞瘤、嗅沟脑膜瘤，鳞状细胞癌，腺癌，鼻窦未分化癌，恶性黑色素瘤等等。其中报道最多的经由鼻内镜手术是嗅神经母细胞瘤切除，Unger等最早报道了6例患者行内镜下切除术，术后随访57个月，生存率为100%。另有报道9例Kadish A 、B期患者行内镜治疗后随访42个月无复发。Dave等报道9例有1例复发。对于内镜下无法整块切除恶性肿瘤一直存有争议，该研究的作者报告一半的患者能做到整块切除，所有患者均能达肿瘤安全界限。许多学者认为只要切除能达到肿瘤安全界限，分块切除对于患者的预后并没有太大的影响。也有人认为虽然整块切除不是非常重要，但是一定要切尽肿瘤浸润和起源部分。最近的报道是23例患者手术后随访37个月没有复发证据。需要特别指出的是嗅神经母细胞瘤的复发可以发生在10年甚至是20年以后，因此在没有足够多的随访资料之前，还不能将内镜手术与传统颅面联合手术相比。内镜手术优点在于更好地保护患者的面容，减少颅脑损伤及并发症，更短的手术时间，减少康复和住院时间。对于侵犯到面部皮肤，需要做眶内容物摘除等，目前认为是内镜切除手术的禁忌证[12～14、15]。

　　3.2 鼻内镜下蝶鞍区病变手术

　　常见病变包括脑膜瘤，颅咽管瘤，表皮样囊肿及垂体大腺瘤等等，内镜下病变范围侵犯蝶骨、鞍结节、蝶鞍等解剖结构。对于没有鞍上侵犯的垂体大腺瘤，内镜下切除已成为公认的既有效又安全作为首选摘除术式。颅咽管瘤做为良性上皮细胞肿瘤，占颅内肿瘤的2%～5%，常常有鞍上区的受累，尽管是良性肿瘤，但由于病变靠近颅内重要的解剖区域导致严重的后果，目前尚无最佳的治疗方案。目前公认整体切除肿瘤优于分块切除或吸出，前者10年生存率为100%，分块切除及加用放射治疗分别为38%和77%。鞍上病变的传统手术径路包括经前额及翼点径路，二者均受视交叉的限制，而通过内镜手术可以很好地避开视交叉更好地保护视力。Laufer等报告10例蝶鞍区病变，多为颅咽管瘤及脑膜瘤，内镜术后所有患者的视力均好转，有10%脑脊液漏及40%垂体功能减退。Frank等2006年报告10例颅咽管瘤术后视力均好转，并发症有30%脑脊液漏，30%内分泌功能障碍，1例患者并发脑膜炎。最近的报道7例病变全切除占57%，视力好转占67%，并发症脑脊液漏有28.6%，没有患者出现内分泌功能障碍。蝶鞍区的病变比较适合进行鼻内镜手术，因为该区靠近中线，显微镜手术操作受困于操作距离远视野狭窄，而内镜恰好可以提供一个拥有良好照明的全景视野，能够更清楚地显示病变及神经脉管的结构[16-18]。鼻内镜手术优点与经蝶窦显微镜手术相比减少了鼻腔并发症，与传统开颅手术相比减少了脑部操作及对神经脉管的损伤机会。蝶窦气化不良、病变范围扩展到第三脑室及与重要的血管神经粘连等被认为是鼻内镜手术的禁忌证[19]。

　　3.3 鼻内镜下斜坡区病变手术

　　斜坡病变中大部分是脊索瘤和软骨肉瘤，脊索瘤占颅内肿瘤的1%不到，起源于胚胎时期残留的脊索组织，尽管属于良性肿瘤很少远处转移，但脊索瘤容易局部复发及沿着骨缝破坏骨质。自然病程大约为2年，经积极治疗后10年生存率在18%到35%之间。软骨肉瘤是更为罕见的颅底肿瘤，被认为可能是来源于原始间质细胞和胚胎性剩余软骨组织。斜坡区域病变很容易通过经蝶窦径路手术，但是显微镜下的狭窄视野限制了手术的开展，尤其对于有侧方侵犯的病例，常需要选择经翼点及乙状窦入路。尽管有不足，但是经蝶窦径路仍旧是目前应用最广的斜坡肿瘤切除术式。有人曾报道了11例病例，术后随访27个月，7例痊愈，没有患者出现神经病学缺陷，并发症有颈内动脉损伤1例，脑脊液漏2例。另有报道4例位于脚间池脊索瘤，术后出现第VI脑神经麻痹及脑脊液漏。最近的报道9例患者中7例经鼻内镜术后，在3～39个月的随访中未复发。总的来说鼻内镜手术对于斜坡区病变切除的优势还是显而易见的，与其他的手术径路相比，拥有更好的手术视野和更少的术后并发症，但是仍旧需要更多的临床资料来证实[20～22]。

　　3.4 鼻内镜下岩尖部病变手术

　　最常见的病变为胆固醇性肉芽肿，脊索瘤、软骨肉瘤及脑膜瘤也可发生在该区。Griffit等最早报道经鼻内镜蝶窦入路岩尖部胆固醇肉芽肿的切除。传统的手术入路包括经乳突及颅骨开放手术径路，前者的弊端在于要在面神经及内耳结构的周围操作，后者则是可能会引起脑组织的压迫性损伤。在考虑到颞骨及蝶骨气化程度差异及颈内动脉解剖变异之后选择合适的病例中，经蝶窦入路鼻内镜手术能够更安全更快速地切除岩尖部的病变[23～25]。

　　3.5 鼻内镜下翼腭窝及颞下窝病变手术

　　该区域是鼻内镜颅底手术径路所能到达的最外侧的区域，常见的病变有鼻咽血管纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节肿瘤及脑膜瘤。最近有关于鼻咽血管纤维瘤治疗的报道认为经鼻内镜可以安全有效地切除病变。由于肿瘤位置较靠外侧瘤体内富含大量薄壁没有收缩性的血管，鼻内镜手术的困难在于如何顺利到达病变区域并且彻底止血以切除病变。目前公认手术前常规进行DSA血管栓塞，对于减少鼻内镜手术中的出血，尽可能的完全切除肿瘤有重要的意义[26、27]。

　　4 鼻内镜手术功能重建

　　鼻内镜颅底手术密切相关的一个问题是如何坚固地修复硬脑膜的破损之处，早期的经验源自于脑脊液漏的修补的治疗。用来修补的材料包括真皮瓣、游离的黏膜瓣、软骨、脂肪、骨筋膜等等，往往用多层材料来关闭颅底的缺损之处[28]。据报道，不管是哪种材料对于小的颅底缺陷均有很好的成功率，对于较大的缺损修补的成功率不尽如人意。在开放式颅底手术中，各种带蒂皮瓣如颅骨膜皮瓣，颞顶皮瓣等等，能够很好地修补较大的颅底缺损。鼻内镜颅底手术中最常用鼻中隔黏膜瓣来修补颅底缺损，很好地降低了术后脑脊液漏并发症的发生率。最近有报道称内镜下用颞顶带蒂皮瓣经颞下颌窝及翼腭窝来修补颅底缺陷[29]。

　　5 结论

　　经鼻内镜颅底手术是在过去十几年中蓬勃发展起来的新领域，具体应用的解剖范围及病理类型尚无统一的认识。就颅底的良性病变来说，鼻内镜手术已经获得了认可;对于恶性病变来说，鼻内镜手术仍旧充满争议，还需要更多的临床资料包括更多的病例更长的随访时间来证实其优点。手术者需要关注的不仅仅是尽可能切除肿瘤挽救患者生命，更要关注怎样提高术后患者的生活质量。通过对患者病变性质和病情的充分评估，良好的医患沟通，选择合适的治疗策略，包括保守观察、手术和放射治疗等，对于恶性肿瘤也可以考虑化疗作为辅助手段。总的来说，手术仍旧是目前颅底肿瘤的主要治疗方法，包括传统开颅手术及鼻内镜入路手术，具体术式的选择应该以手术中最低程度损伤血管神经等结构而达到切除病变的目的为准则，对于大部分近中线的颅底肿瘤经鼻内镜径路手术会是一个很好的选择。

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