多功能“八保留”颈淋巴结廓清术在分化型甲状腺癌中的应用

　　作者：王龙龙,李海霞,李尚慧,赵国栋　　作者单位：包头市肿瘤医院头颈外科，内蒙古 包头014030

　　【摘要】目的评价保留颈外静脉、颈内静脉、颈横动脉、颈横静脉、胸锁乳突肌、锁骨上皮神经、枕小神经、耳大神经、副神经、肩胛舌骨肌的颈淋巴结廓清术治疗分化型甲状腺癌的价值。方法：对包头市肿瘤医院2005年3月至2008年3月收治的30例分化型甲状腺癌施行多功能“八保留”颈淋巴结廓清术。结果：术后颈部外形具有良好的美学效果，颈枕部皮肤感觉正常，无面部水肿，颈部无肿瘤复发。结论：保留颈外静脉、颈内静脉、颈横动脉、颈横静脉、胸锁乳突肌、锁骨上皮神经、枕小神经、耳大神经、副神经、肩胛舌骨肌的颈淋巴结廓清术有效地提高了患者的生存质量，与常用术式相比对肿瘤的治疗效果相同。

　　【关键词】 甲状腺癌,颈淋巴结廓清术,生活质量

　　甲状腺癌发病率在我国较低，年发病率2.5/10万～4.0/10万，占全身恶性肿瘤的0.8%～1%，但在头颈部肿瘤中占首位[1]。对于几乎所有低危分化型甲状腺癌的患者，治疗后生存率高、生活质量好、预后好，是癌症里预后最好的一类。患肿瘤时年龄越小预后越好，尤其是来自年青女性的甲状腺癌，95%以上为分化较好的乳头状癌。治疗手段以手术为主，故手术方式及效果决定着患者的生存质量，这就要求头颈科医生对患者做全面的评估及治疗。功能性颈淋巴结廓清术在分化型甲状腺癌的治疗中占有重要地位，被认为是最有效的治疗手段。近年来，随着肿瘤患者的年轻化及对生活质量的高要求，术后较常出现的耳枕部皮肤麻木、肩部疼痛不适等并发症逐渐不被接受。因此，设计了保留颈外静脉、颈内静脉、颈横动脉、颈横静脉、胸锁乳突肌、锁骨上皮神经、枕小神经、耳大神经、副神经、肩胛舌骨肌的颈淋巴结廓清术，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2005年3月至2008年3月，包头市肿瘤医院头颈科收治分化型甲状腺癌30例，女性28例,男性2例;年龄16～56岁，平均年龄45岁。其中乳头状腺癌28例，髓样癌1例，滤泡状癌1例，全部施行了保留颈外静脉、颈内静脉、颈横动、静脉、胸锁乳突肌、锁骨上皮神经、枕小神经、耳大神经、副神经、肩胛舌骨肌的颈淋巴结廓清术。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 手术指征 (1)分化型甲状腺癌;(2)临床未触及颈后区淋巴结肿大或虽有肿大，但无粘连固定者;(3)患者对颈部的生理功能和美观有较高要求者。

　　1.2.2 手术步骤 切口按单臂弧形切口，游离皮瓣由外至内、从下到上，上方达二腹肌水平，下方到锁骨水平，外侧至斜方肌缘，内侧越过中线。颈阔肌下分皮瓣，一定要紧贴颈阔肌，否则易损伤颈外静脉、耳大神经、甚至副神经[2]，此范围内的淋巴组织及脂肪组织均应完全彻底清除[3]。按照如下顺序操作：(1)清除V区颈后三角及锁骨上窝淋巴结：首先，游离颈外静脉予保留，颈外静脉为颈部表浅静脉，一般颈部转移癌不侵犯此血管，故保留该静脉较容易;有患者该血管较粗大，保留对减轻面部水肿有益，特别是在颈内静脉无法保留时，更应保留颈外静脉。其次，找到锁骨上皮神经内、中、外支予以保留，在锁骨上缘切开脂肪层及筋膜，分离出肩胛舌骨肌及颈横动、静脉予以保护;颈横动脉的保留对保护膈神经及臂从神经非常重要，另外保留颈横动脉很少破坏斜角肌肌膜，对乳糜漏的预防有很大意义[4];沿颈横动、静脉表面向内分离至胸锁乳突肌后缘，清除该区颈筋膜囊内的淋巴脂肪组织。第三，在此期间，于斜方肌前缘中下1/3处寻找副神经予以保护，沿椎前筋膜向内侧分离，至胸锁乳突肌后缘，将清除组织从胸锁乳突肌上后缘向下分离，分别游离耳大神经、枕小神经予以保护。(2)清除Ⅲ区、Ⅳ区颈深下和颈深中淋巴脂肪组织：分离胸锁乳突肌前后缘并充分游离，将胸锁乳突肌向上牵拉、悬空，把颈后三角及锁骨上窝淋巴结从胸锁乳突肌深面穿过并将其向内上翻起，分离颈内静脉切开其下端颈动脉鞘，从下向上将颈动脉鞘颈深下和颈深中淋巴结一并清扫。(3)清除Ⅱ区颈深上后淋巴脂肪组织：将胸锁乳突肌上端向外牵拉，充分暴露其深面的颈深上后淋巴结，从胸锁乳突肌前缘开始分离其深面组织至其外侧附着端处的椎前筋膜，沿其表面向内侧分离保护副神经。分离二腹肌后腹下的颈内静脉，切开此段颈动脉鞘，清除颈深上后连同颈后三角及锁骨上窝颈深下和颈深中淋巴结及组织向内上牵拉，跨过颈内静脉沿其表面向内上分离，将颈深上前淋巴结及软组织一并清扫至喉咽旁颈前肌外侧缘，将清扫组织整块切除。(4)清除Ⅵ区：在颈总动脉分支部上找到甲状腺上动脉，切断、结扎。以胸锁关节水平切断颈前肌，并将胸锁乳突肌与锁骨之间软组织清除。自气管食管沟处找到喉返神经并向上追至入喉处。沿气管表面解离软组织于对侧，完整切除患侧+峡部+对侧部分甲状腺及颈前肌。将气管食管沟淋巴结一并清扫。(5)清除Ⅶ区胸骨上窝内的淋巴脂肪组织。最后于锁骨上窝置负压引流管一根，平行于锁骨，剪一侧孔朝向上方，固定。逐层缝合伤口，皮内缝合皮肤。颌下区及锁骨上区加压包扎。手术时间约3.5～4.0小时。

　　2 结果

　　术后无臂丛及膈神经损伤，全部患者3个月内颈枕部皮肤感觉恢复正常，无肩部疼痛不适，无面部水肿，颈部外形具有良好的美学效果，切口较为隐蔽，易被头发及衣领所覆盖;切口安全性强，充分覆盖了重要血管、神经;皮瓣血供好，较少发生切口边缘坏死，术后切口均无瘢痕挛缩。本组全部患者均被随访，随访时间至今为3～36个月，均生存并未见颈部肿瘤复发。

　　3 讨论

　　分化型甲状腺癌是较常见的恶性肿瘤，半个世纪以来，对甲状腺癌的诊治有了长足的进步，治疗的观念也从单纯牺牲病人器官而求得生存转变成为不但要考虑病人的生存率，而且要重视病人的生存质量，高度重视功能保留。颈淋巴结廓清术是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效方法，分传统性颈淋巴结廓清术和功能性颈淋巴结廓清术。传统性颈淋巴结廓清术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观及术后的生活质量。原“三保留”术式(保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经)较传统性颈淋巴结廓清术在功能和外观上有明显改进，适应证选择得当,远期疗效两种术式相比差异无统计学意义。但由于术中将多数颈部感觉神经和其它血管一并切除，故术后出现耳廓及周围皮肤和枕、颈、肩部皮肤麻木[2，5，6]。甲状腺癌好发于年轻女性，其治疗效果又十分良好，因此对颈部的外观及功能就提出了更高的要求。针对以上情况，对功能性颈淋巴结廓清术作了改进，在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织，即多功能“八保留”颈淋巴结廓清术，以提高患者术后生活质量。治疗中应强调根治第一位，功能保存第二位。当甲状腺原发癌分化较差、颈部淋巴结转移较多、且活动度较差或固定时，应根据具体情况，适当切除受累组织或改作传统性颈淋巴结廓清术。

　　【参考文献】

　　[1] 石景森.普通外科肿瘤学[M].北京：人民军医出版社，2005:183-184.

　　[2] 徐本义.多功能保留在颈淋巴结清除术的应用[J].中国肿瘤临床，2004，31(16)：925-926.

　　[3] Schwartz S，Patrick DL，Yueh B.Quality-of-life outcomes in the evaluation of head and neck cancer treatments[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001，127(6)：673-678.

　　[4] 林海平，顺乃敏，郑孝东.颈淋巴结清除术后乳糜瘘l2例分析[J].武警医学院学报，2001，10(2)：159.

　　[5] 沈强，田敖龙，屈海鸥.保留颈丛的功能性颈清扫术在分化性甲状腺癌治疗上的应用[J].中国癌症杂志，2001，11(4)：361-363.

　　[6] 张勇，倪进斌，钱金权.保留颈丛的功能性颈清术治疗分化型甲状腺癌[J].蚌埠医学院学报，2003，28(4)：343-344.