治疗脊髓型颈椎病的手术选择

作者：刘志刚,熊敏,黄才英

 【关键词】  脊髓型颈椎病;手术;治疗

　　脊髓型颈椎病以椎间盘退变为基础,相邻椎体后缘骨赘形成致脊髓压迫和(或)该节脊髓血供障碍而引起相应临床症状。手术治疗能可靠地阻止颈椎病的病程发展。我科自2004年1月-2006年2月采用颈前后路治疗55例脊髓型颈椎病患者,探讨其手术选择。

　　1　　临床资料

　　1.1　　一般资料本组55例， 男33例 ，女22例 。平均年龄53.5岁(35~79岁),平均病程12月 (3月~60月)。

　　1.2　　临床表现以自觉颈部不适，手动作笨拙，细小动作失灵,协调性差，躯干束带感,大小便功能障碍,四肢麻木,疼痛为主要症状;四肢肌力减退,肌张力增高,四肢腱反射活跃或亢进,Hoffmann征阳性为主要特征,可出现踝阵挛和髌阵挛。

　　1.3　　影像学检查

　　1.3.1　　X线检查:全部病例常规摄颈椎正侧位及过伸过屈侧位片，其表现以颈椎退变为基本特征。侧位片多显示颈椎生理前曲消失或变直，椎体前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。伸屈侧片显示受累节段不稳，相应平面的项韧带有骨化。

　　1.3.2　　CT检查:共10例行CT检查, 显示椎体后缘骨质增生及骨赘形成，测量椎管矢状径均小于13mm（11mm~13mm）。

　　1.3.3　　MRI检查:均行MRI检查，图象上多表现为突出椎间盘压迫脊髓前方呈弧形，多平面退变可使脊髓前缘呈波浪状,并出现受压脊髓异常信号,其中以信号增强为主。椎体后缘骨赘形成(或)椎间盘变性突出致使病变阶段硬膜囊或脊髓受压，多伴有椎管狭窄或后纵韧带钙化。其中单节段受累27例，2节段受累21例，3节段受累7例。

　　1.4　　手术方式根据病变节段情况采用颈前路手术及颈前路加后路手术,根据病变节段采用4种方法。

　　1.4.1　　颈前路单间隙椎间盘切除植骨或cage植入融合钢板内固定术：共25例，均为单节段。将病变节段变性突出的椎间盘切除,相邻上下节椎体后缘骨赘一并切除,撑开椎间隙后采用自体髂骨或带有骨屑的cage植入融合,均以带锁钢板固定。

　　1.4.2　　颈前路椎体次全切除自体髂骨植入钢板内固定术：共22例，包括单节段2例和连续2节段病变20例。术中将确定切除椎体的上下变性椎间盘予以切除,再切除部分椎体及上下椎体后缘骨赘,使减压节段硬膜囊全部裸露,清除椎体两侧残留部分的任何致压骨性物,两侧达椎弓根内侧，自体髂骨植入,再以带锁钢板固定。

　　1.4.3　　颈前路椎体次全切+单间隙椎间盘切除植骨或cage植入钢板内固定术：共6例，包括5例非连续3节段病变及1例连续3节段病变，非连续3节段病变行单椎体次全切除，单间隙椎间盘切除；连续3节段病变,可考虑将病变的2个椎体行椎体次全切,具体操作同上,取自体髂骨或带有骨屑的cage植入,均行带锁钢板固定。

　　1.4.4　　后入路椎板成形术＋前入路单间隙椎间盘切除椎管减压cage植入钢板固定术：共2例，其中1例为3节段病变、1例2节段病变都合并有椎管狭窄较明显，后纵韧带钙化。

　　1.5　　评估标准　根据临床表现及影像学做出评估[1] ，优:上下肢运动功能正常或接近正常,自我感觉良好,无疼痛,排便功能正常,可参加轻体力劳动并生活自理;良:四肢运动功能明显恢复,自我感觉较好,易疲劳,有时肢体无力,生活能自理;可:运动功能仍有限制,手指无力,下肢常无力,易跌倒,仅能借助手杖行走,生活尚可自理,有时需他人帮助;差:步态不稳,双手握物无力,不能做精细动作,常需卧床。

　　2　　结果

　　55例随访2~29月，平均22月，除出现1例3节段病变的患者的钢板因骨质疏松螺钉松动,致颈椎融合欠佳及 1例植骨愈合界面融合欠佳外,53例患者均骨性融合。并发症:术后声音嘶哑2例，吞咽困难2例,其中3例为3节段病变的患者,但术后1周左右均自行缓解。临床功能示优23例,良29例,可1例,差2例，优良率为94.54%。

3　　讨论

　　颈椎病的潜在病因众多，如退变，创伤，劳损，颈椎发育性椎管狭窄等,但1个或多个节段的椎间盘病变和椎体后缘骨赘形成是最常见的病因。

　　3.1　　发病机理造成脊髓型颈椎病的机械因素分为静态性和动态性2种,后者表现在临床上,轻微创伤和运动过度都可以发病或加重病情;前者为椎管前方致压物直接压迫脊髓组织和(或)压迫支配脊髓的血管致脊髓血供障碍;静态因素,如缘于钩椎关节,上下关节面的骨赘,变性椎间盘,肥厚增生的关节囊和黄韧带等,都可使脊髓有效空间减少并影响脊髓血供;而动态因素,如椎管狭窄的患者在颈椎过伸运动时,肥厚增生的黄韧带与前方骨赘及退变突出之椎间盘形成的耦合运动可使脊髓受到钳夹。静态和动态因素都可能侵犯椎管并造成脊髓血供障碍及脊髓实质性改变，因为脊髓前动脉提供65%~70%的脊髓血供,如脊髓前压迫进行性加重,则通过脊髓前动脉终末支供应脊髓的血供可能中断，如长期血供障碍,则局部缺血可使脊髓脱髓鞘,神经细胞受损害及轴浆流动中断。

　　3.2　　手术方案须基于临床表现和影像学因素,予个体化的原则颈前路减压非常适于脊髓腹侧受压的患者,通过脊髓减压可阻止神经功能恶化,促进功能康复。颈前入路可直接彻底地清除致压因素,如突出的椎间盘,椎体后缘骨赘及肥厚的后纵韧带等,同时很少骚扰脊髓;颈前入路有助于恢复颈椎矢径或后凸畸形患者的颈椎生理性前凸,使脊髓向背侧飘移以减少脊髓前压迫;随后施行的稳定性重建有助于植骨融合,而骨性融合可消除缘于颈椎关节僵直运动所导致的疼痛。颈前路单间隙椎间盘切除减压植骨融合钢板固定术适于病变仅累及椎间盘节段的患者,术中可较好进入此间隙并能安全有效地去除致压因素,必要时辅以显微镜和高速磨钻,具有微创、手术范围相对较小及较好保护颈椎运动节段的功能。相邻2个椎间盘节段的病变,可考虑行椎体次全切，因为单椎体节段的次全切术较2节段单间隙椎间盘切除减压植骨融合术可减少2个植骨块-椎体骨融合界面,有助于提高融合率;其减压范围更广，可提供自体植骨来源,减少了髂骨取骨的发病率。Hilibrand等[2]报道了1~4个颈椎节段病变的患者,分别行多节段单间隙椎间盘切除减压植骨融合钢板固定术（122例）和用椎体次全切+颈前路单间隙椎间盘切除减压植骨融合钢板固定术（76例），其中前者的融合率明显低于后者。

　　对3个节段病变的患者,可行单椎体节段的椎体次全切及1个间隙的椎间盘切除;随后将2块植骨块或cage置于椎体次全切和椎间盘切除的空间内,并行带锁长钢板固定，这是一个行连续2个椎体节段次全切或3节段单间隙椎间盘切除的折衷方案,将骨融合界面限定为4个椎体。对椎管狭窄明显，后纵韧带钙化的多节段病变患者，应选择其中前方压迫较重的节段行颈前路单间隙椎间盘切除减压植骨融合钢板固定术，后路行椎管成形术。

　　须强调颈前路采用带锁钢板内固定的必要性,尤其多节段患者,宜常规采用本组带锁钢板内固定55例。总之,手术治疗需综合考虑患者的临床和影像学因素。对1个节段病变的患者,可行颈前路单间隙椎间盘切除减压植骨融合或cage植入钢板固定术治疗;对2~3个节段的患者,可行椎体次全切或椎体次全切+颈前路单间隙椎间盘切除减压植骨或cage植入融合钢板固定术;对椎管前后都狭窄的患者,应根据患者的矢状径,必要时行后入路椎板成形术＋前入路单间隙椎间盘切除椎管减压cage植入钢板固定术。

　　[关键词]　　脊髓型颈椎病;手术;治疗

　　[参考文献]

　　[1]　贾连顺,袁　　文,倪　　斌等.颈椎病外科治疗选择和远期疗效评价[J].中国矫形外科杂志, 2002, 10（13）：1 260-1 263　　　　　[2]　Hilibrand A,Fye M,Emery S. Improved arthrodesis with strut grafting after multi-level anterior cervical decompression[J].Spine,2002, 27:146-151.

(郧阳医学院附属东风总医院1脊柱外科；急诊科,湖北 十堰　　442008)