颈部结核53例临床分析

　　作者：姜梁,胡晓艳　　作者单位：1.泸州医学院附属医院耳鼻咽喉-头颈外科;2.泸州医学院病原生物学教研室，四川 泸州

　　【摘要】 目的 探讨颈部结核的临床特征、诊断及治疗，以减少其误诊、误治。方法 报告53例颈部结核患者的临床资料，结合文献复习，对颈部结核的临床流行病学特点、诊断、治疗等进行分析。结果 53例患者经抗结核治疗，其中9例手术治疗，随访6个月-2年无复发。结论 耳鼻咽喉科医生必须充分了解颈部结核的临床体征，尽早进行全面检查，减少误诊和漏诊，早期确诊和正规抗结核治疗有利预后。

　　【关键词】 结核,颈,诊断,治疗

　　ABSTRACT Objective To discuss the clinical features of neck tuberculosis, the diagnosis and treatment so as to avoid misdiagnosis and mistreatment. Methods The clinical data of 53 cases with neck tuberculosis were reported; combined with literature review, the clinical and epidemiological features of neck tuberculosis, the diagnosis and treatment were discussed. Results All the 53 cases with neck tuberculosis recovered after anti-tuberculosis treatment, including 9 cases who received operations in addition; follow-up lasted for 6 months to 24 months and no recurrence was found. Conclusions Doctors of otolaryrgolog should have a good understanding of the clinical features of neck tuberculosis and give patients detailed examination as early as possible so as to avoid misdiagnosis and mistreatment; early diagnosis and correct treatment can significantly improve prognosis.

　　KEYWORDS tuberculosis neck diagnosis treatment

　　由于卡介苗的接种和抗痨药物的广泛应用，结核病已明显减少，但近年来由于细菌耐药，工业污染等原因，全球结核病的发病率有增高趋势。颈部结核作为肺外结核病变，也有逐渐增多的倾向，患者早期无明显症状或症状不典型，临床诊断比较困难，容易误诊、漏诊。为提高临床医生对颈部结核的认识，现将我科1998年1月至2008年6月收治的53例颈部结核患者的

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共53例患者男性34例，女性19例;<15岁5例，15～30岁29例，30～50岁13例，>50岁6例。其中淋巴结结核49例，腮腺结核2例，甲状腺结核1例，腮裂囊肿结核1例。

　　1.2 临床表现与诊断

　　本组病例无明显的结核病接触及身体其它部位的结核病史。多为偶尔发现，在颈部出现无痛性或轻度痛的肿块，生长缓慢，表面光滑，质地较硬，无粘连移动的肿块最为多见，随着病情的进展，肿块的活动度逐渐减小，甚至与皮肤粘连，个别病例出现多个肿块融合成团，呈结节状，患者全身症状不明显，多数无典型的低热、盗汗等现象，破溃或继发混合感染后主要表现为化脓性炎症。淋巴结结核单个肿大34例，多个15例，一侧颈淋巴结肿大41例，两侧8例;颌下区淋巴结肿大32例，颈深上淋巴结肿大11例，颏下区淋巴结肿大4例，腮腺区淋巴结肿大2例。腮腺结核2例均在下颌角后方，甲状腺结核在颈正中，腮裂囊肿结核位于胸锁乳突肌中部前缘。53例患者均做胸部X线检查发现肺结核45例，其余8例胸片未见病理征象。血沉均高于正常值，结核菌素试验均呈阳性。50例患者针刺细胞学检查发现结核杆菌41例，3例患者由破溃处分泌物细胞学抗酸染色检查提示阳性，9例患者病理检查为结核。

　　1.3 治疗

　　53例中单纯抗结核治疗44例，手术切除病灶加抗结核治疗9例;其中2例腮腺淋巴结结核和2例腮腺结核患者术前误诊为多形性腺瘤和腺淋巴瘤，均行腮腺肿物及浅叶切除术;2例淋巴结结核患者结节型经半年以上合理化疗无明显好转，直径较大，有局部压迫症状，能推动，无明显液化，行手术切除;1例颈部淋巴结结核脓肿继发化脓性感染患者切开引流感染控制后行刮除术;1例甲状腺结核，1例腮裂囊肿结核均行手术切除。均全身应用抗结核药物，全程规律联合治疗6～12个月，2～3个月定期检测红细胞沉降率、肝功能和血、胸片等。

　　2 结果与讨论

　　2.1 治疗结果

　　53例患者均获治愈，颈部及其他部位结核病变均完全消失，经6个月至2年随访，无复发病例。

　　2.2 讨论

　　卫生部结核病分类(WS196-2001)中，对其他肺外结核要求按部位及脏器命名，颈部各器官受到结核分枝杆菌感染而发病，本资料以颈部淋巴结核最为常见，而实质性器官少见。其传染途径主要是(1)经口腔、鼻咽部等处感染，结核菌通过其粘膜下的淋巴网感染部的浅层、深层淋巴结，并且可以经颈淋巴管至腮腺内淋巴结。(2)经血行感染，即可由肺部原发性结核灶经淋巴或血行播散所感染[1]。实质性器官结核可以是少部分结核杆菌通过血行至腮腺或甲状腺等实质，因身体抵抗力下降、全身营养不良等发病。由于实质性组织血供丰富、含氧量高，不利于结核杆菌繁殖，且缺乏易受结核菌侵袭的网状内皮细胞，故其发病率较低[2]。

　　颈部结核患者根据局部临床表现可分为结节型、脓肿型及溃疡型。其中本组患者资料中结节型47例，脓肿型3例，溃疡型3例。其他临床表现主要归纳为：(1)结核中毒症状：潮热、盗汗、消瘦。(2)压迫症状：吞咽、呼吸困难，声嘶，放射性疼痛等，这是由于病变波及邻近喉、气管、食管等神经血管等周围组织所致。(3)大部分病例还伴有其他部位结核表现，如肺部、咽部和喉部结核等。(4)部分病例伴有感染则包块短时间长大伴疼痛而非寒性脓肿。可以看出，颈部结核的临床表现无特异性，甚至很多病例除颈部包块外，无其他任何症状。因此在诊断中除依据临床表现、病理特点外，辅助检查尤为重要，如针刺细胞学检查与抗酸杆菌培养、病理检查、CT等。穿刺细胞学检查可明确颈部结节的性质，尽管可以出现假阳性或假阴性结果，但有经验的检查人员诊断正确率可高达80%以上。为进一步提高确诊率，在穿刺细胞学检查、常规病理切片检查的同时还应特别强调进行抗酸染色涂片，将其与颈部肿瘤、恶性肉芽肿等鉴别。也可以通过CT平扫及增强扫描，明确颈部包块的部位、大小、数目、形态特征、病变周围的情况及有无脓肿等情况，为诊断提供了很好的依据，便于观察治疗的效果。同时CT动态增强扫描可反应颈部淋巴结结核的病理改变，表明颈部淋巴结结核可见多种病变形态及病理阶段存在[3]。

　　颈部结核临床表现常与颈部肿瘤，慢性淋巴结炎等相似，不易鉴别，且无特异性发现，容易误诊。为了减少该颈部结核的误诊率，提高临床诊治率，临床医生应做到以下几点：(1)在诊疗时应详细询问病史，尤其是家庭中有无结核病患者及接触史。(2)对有咽痛、咳嗽伴有发热(主要是低热)、盗汗，消瘦等表现的患者，经过一系列抗炎治疗无效或继续加重，除考虑恶性肿瘤外，应高度怀疑本病。(3)对怀疑为颈部结核的患者，应及时做OT试验、分泌物涂片和胸片检查。(4)临床上不应完全依赖细胞学穿刺结果，必要时可作切除活检以及术中冰冻检查。(5)颈部淋巴结肿大常常是鼻咽结核的首发症状，应排除鼻咽结核并于鼻咽部恶性肿瘤相鉴别，应常规行鼻咽部检查。

　　颈部结核作为肺外结核病变，在治疗时与一般的结核治疗的原则相同，在注意营养、休息和生活规律的基础上，坚持早期、联合、适量、规律和全程用药。少数患者根据病情采取了局部手术治疗并配合合理的药物治疗取得好的效果，治疗时间短，并发症少，但应严格掌握手术指针，避免出现并发症。

　　【参考文献】

　　[1]彭勇炎，萧健云.颈部疾病学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2002.109～111.

　　[2]王玲，李侠，李玉，等.甲状腺结核的诊治—附1例报告并国内87例临床分析[J].中国现代普通外科进展，2004，8(4)：245～247.

　　[3]贺伟，谢汝明，周新华.颈部淋巴结核的CT表现[J].结核病与胸部肿瘤，2004,(1)：53～54.