后前路联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位

　　作者：姬广林，陈庆真，温 煦，徐房添，肖文德 作者单位：赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000

　　【摘要】 [目的]探讨后前联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位的疗效。[方法]27例难复性下颈椎骨折脱位采用后前联合手术治疗，先行后路手术复位，再行前路减压、植骨融合、锁定钢板内固定术。[结果]所有病例随访6～38个月，平均24.6个月。6个月后植骨全部融合，无融合节段松动表现，内固定稳定，无断裂及松动。术后25例患者的Frankel分级均有明显提高，只有2例A级患者的Frankel分级无改善。[结论]后前路联合手术是治疗难复性下颈椎骨折脱位的一种有效方法，可获得满意的疗效。

　　【关键词】 颈椎， 骨折，脱位，后前路，手术

　　下颈椎骨折脱位是一种严重的颈椎损伤，骨折与脱位同时发生，“三柱”均被累及，脊柱序列异常，颈椎失稳，常伴有脊髓损伤而需手术治疗，以恢复椎管的对线和脊椎序列，解除脊髓压迫。自2003年6月～2008年6月，采用后前路联合手术治疗难复性下颈椎骨折脱位27例，疗效满意，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组27例，男19例，女8例，年龄21～57岁，平均37.8岁。受伤时间：7 h～13 d。致伤原因：交通事故伤19例，高处坠落伤5例，重物砸伤1例，其他2例，其中2例合并脑外伤，5例合并四肢骨折。损伤节段：C3、43例，C4、59例，C5、68例，C6、75例，C7、T12例。Frankel脊髓损伤分级：A级3例，B级10例，C级11例，D级3例。所有病例均通过X线片、MRI、CT检查确诊，术前均行颅骨牵引，颈椎过曲过伸位脱位改善不明显。入院后即予激素及脱水药物，预防感染，受伤时间在8 h内者予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时应用胃黏膜保护剂，防止消化道出血。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均采用全麻，在颅骨牵引下行后前路联合手术，体位的翻动和颅骨牵引的保持是手术的重要环节，须由经验丰富的脊柱外科医师完成，翻动患者时要在牵引状态下使头、颈和躯干在翻动中处于一个轴线，以避免颈椎的过伸过屈或扭转动作而加重脊髓的损伤。

　　先采用俯卧位，行后路手术，选择颈后路正中纵行切口。逐层切开皮肤及皮下组织，将软组织与棘突、椎板剥离并向两侧牵开，显露骨折脱位节段的棘突、椎板和关节突，松解双侧小关节周围软组织，采用巾钳夹住上下棘突根部，向头尾端略牵引下，行撬拨复位，生理盐水冲洗后，放置引流，缝合伤口。后路复位后，一般不需固定，对于部分撬拨难以复位者，需要行部分关节突的切除以复位，只行简单的棘突间丝线或钢丝固定。

　　再翻身至仰卧位，行前路手术，选择颈前右侧横行或斜行切口，切开颈阔肌并上下游离颈阔肌皮瓣，切断并缝扎肩胛舌骨肌，保护颈动脉鞘，沿颈动脉内侧的血管鞘与气管食道间隙直达椎体前方，C型臂X线机透视确定节段后，行骨折椎体上下椎间隙的处理，安放Caspar椎体撑开器并撑开骨折椎体的上下间隙，去除椎间盘和终板软骨或行骨折椎体次全切除，彻底解除对脊髓的压迫，修整上椎体面后，取相同大小和形状的自体髂骨块植入间隙内，用前路锁定钢板固定。大量生理盐水冲洗后，放置引流，缝合伤口。

　　术后常规应用抗生素、脱水剂和神经营养药物，佩戴颈托制动保护，术后24～48 h拔除引流，2周后颈托保护在他人扶助下锻炼坐站活动，术后3个月内颈托固定颈部。3个月后复查X线片见植骨融合时，去颈托练习颈椎活动和颈椎肌肉力量。

　　2 结 果

　　术后所有病人经6～38个月随访，平均随访24.6个月，所有患者术后均无高热，切口均甲级愈合，无切口感染、无声音嘶哑、吞咽困难和喉返神经麻痹等并发症，术后无症状恶化或突然加重，Frankel功能分级无恶化。X线片显示27例术后均恢复了颈椎椎体的正常序列及生理弧度，6个月后植骨全部融合，无融合节段松动表现，无骨块脱出、破碎进入椎管，没有假关节形成，钛板和螺钉内固定稳定，无断裂及松动。术后25例患者的脊髓神经功能Frankel分级获得不同程度的提高，只有2例A级患者的Frankel分级无改善。

　　3 讨 论

　　下颈椎骨折脱位是常见的颈椎损伤，其病理变化主要表现为颈椎排列序列异常，生理弧度中断、反曲或成角畸形，椎体及椎间高度丢失，椎管容积改变，颈椎生物学稳定功能丧失。严重的下颈椎骨折脱位，常合并不同严重程度的脊髓和神经根损伤，需要尽早手术治疗，以便尽快恢复颈椎椎体的序列，解除椎体对脊髓或神经根的压迫，为脊髓或神经根的功能恢复创造良好的条件，预防和减少继发性损伤。

　　图1 患者，男，42岁，交通伤致C5、6骨折脱位并不全瘫8 h入院，行后路复位、前路减压钢板内固定术 图1a 术前X线片示C5、6骨折脱位 图1b、1c 术后X线正侧位片，术后17 d患者功能恢复良好，由C级恢复到E级。

　　下颈椎骨折的治疗，首先需以合适的方式复位，重建脊柱的生物学稳定。很大一部分下颈椎骨折脱位通过颅骨牵引治疗，就可以获得一定的复位，此类损伤行单纯的颈椎前路手术即可解除颈髓和神经的压迫，并恢复颈椎解剖序列，得到良好的生物学稳定。而对于颅骨牵引难以复位的严重下颈椎骨折脱位，因其多伴有小关节的脱位或关节突的交锁，单纯的前路手术难以达到复位的目的，因为单从前路手术不易使呈脱位或交锁的小关节复位或解锁，即使经术前牵引亦较难使之完全复位[1]，因此需要采用后前联合手术，后路关节突解锁复位内固定，可使交锁的关节突复位，并具有较优越的生物力学优势[2]。

　　先行后路手术的优点[3]是能够在直视下通过牵引、撬拔使脱位或交锁的小关节复位，因为其复位的力量直接作用于关节突，用力最直接，也最易解锁、复位。复位后再变换体位行前路减压、植骨融合内固定手术，直接达骨折脱位的椎体，解除神经结构的压迫，并进行充分的植骨融合恢复椎体及椎间隙高度，恢复颈椎正常的序列和稳定性，同时前路内固定可提供生物学稳定。

　　虽然有文献报道，先行后路手术直接复位，有可能会因椎体后份的破碎组织块、骨块突入椎管而加重脊髓损伤。但刘力岷等[4]认为，对于脱位节段的颈椎椎体无明显爆裂骨折的患者，在复位过程中造成的相对移动是下位椎体及所带的破损椎间盘向前方的相对移动，椎管的矢状径为相对扩大，在此过程中很难有压迫因素引起神经损伤加重。后路手术中椎体的直接复位，可以使前路手术减压时脊髓有一向后缓冲的空间，避免了因椎管狭窄状态下前路操作不慎引起的脊髓再损伤[5]。因此后路手术复位是比较安全的，一般不会加重神经和脊髓的损伤，后前路联合手术的风险较单纯的前路降低[1]。

　　笔者体会，后路手术中，通过牵引和撬拨，多能获得良好复位，对于少数牵引撬拨难以复位的患者，因伴有小关节交锁者，前路复位困难，单纯的后路手术复位，不能对来自前方的椎间盘和骨性致压物切除减压，行一期后前联合手术，必要时可行部分关节突的切除，通过减压内固定达到复位、减压、固定融合重建颈椎前后结构的稳定性[6]。

　　关于后路复位手术是否行固定，只要不行关节突的切除，一般不需做固定，只行简单的复位即可，一方面可以减少损伤，另一方面可以避免加重患者的不必要经济负担;对于部分必需行关节突切除的患者，也只是行简单的丝线或钢丝固定。因为下颈椎骨折脱位损伤脊髓的病理因素主要为椎管内占位压迫，包括前后两方面：骨折脱位的椎体、破裂的椎间盘等组织形成的压迫来自前方;由于椎体压缩碎裂、椎间盘破裂髓核突出、椎体间高度下降导致关节囊、黄韧带松弛而出现皱折加重椎管狭窄，从椎管后方压迫脊髓。因此通过简捷后路手术复位后，再行前路手术就可以直接解除来自前方的压迫，同时植骨内固定可以恢复颈椎高度、生理曲度即稳定性，达到减压、复位稳定的要求。

　　因此，后前路联合手术的优点是可一次性使脱位复位、去除破坏并突入椎管的椎间盘、并使颈椎前后柱在损伤后获得良好复位、确切的减压和生物学的稳定，是一种可靠的手术方式。

　　【参考文献】

　　[1] 刘 智，孙天胜，刘树清，等.前后路一期手术治疗急性下颈椎严重损伤[J].中华创伤骨科杂志，2004，2：158-161.

　　[2] 曹 鹏，梁 裕，龚耀成，等.下颈椎骨折脱位伴关节突交锁的治疗策略选择[J].中国矫形外科杂志，2007，12：81-84.

　　[3] Crawford NR，Duggal N，Chamberlain RH，et al.Unilateral cervical facet dislocation：injury mechanism and biomechanism consequences[J].Spine，2002，27：1858-1864.

　　[4] 刘立岷，宋跃明，刘 浩，等.后前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J].中华创伤杂志，2007，1：25-28.

　　[5] 张宏其，向伟能，陈 静，等.Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，10：727-730.

　　[6] 陆建忠，唐守英，王贵青，等.Ⅰ期前后联合手术减压固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J].中国矫形外科杂忐，2005，12：955-956.