内镜经鼻岩尖病变的外科治疗

　　　作者：张秋航,孔锋,严波,吕海丽 作者单位：首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-颅底外科， 北京 100053

　　【摘要】 目的 探讨单独使用内镜经鼻入路切除岩尖区病变的可行性。 方法 2003年1月～2006年4月间对11例岩尖区病变实施了单纯内镜经鼻的外科治疗。其中脑膜瘤2例、脊索瘤1例、神经鞘瘤1例，胆固醇肉芽肿1例、曲霉菌病1例、恶性淋巴瘤1例、低分化鳞癌4例。 结果 9例病变获得镜下及影像学全切，1例大部切除， 1例以活检为目的。术中颈内动脉破裂1例，术后行颈内动脉球囊栓塞术。无颅内出血、脑脊液漏、脑神经损伤及脑膜炎等并发症发生。 结论 应用内镜经鼻外科技术处理岩尖病变是一种安全的、可供选择的新方法，能够简单和迅速地到达岩尖。既能够达到微侵袭目的，又能够满足全切某些肿瘤的要求。

　　【关键词】 颅底 岩尖 内镜外科

　　Endoscopic endonasal management of petrous apex lesions

　　ZHANG Qiuhang, KONG Feng, YAN Bo, et al

　　Department of Otorhinolaryngology Head-neck Skull Base Surgery, Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Sciences,

　　Beijing 100053, China

　　Abstract: Objective To explore the feasibility of endoscopic endonasal approach for petrous apex lesions. Methods Eleven patients with lesions of the petrous apex treated by endoscopic endonasal surgery during January 2003 to April 2006 were studied. The lesions included 2 meningiomas, 1 chordoma, 1 schwannoma, 1 cholesterol granuloma, 1 aspergillosis, 1 lymphoma, 4 poorly differentiated squamous-cell carcinomas. Results The lesion was totally removed in 9 cases, subtotally removed in 1 and histopathologically examined in 1. The internal carotid was injured in 1 case and the injured artery was treated by balloon occlusion. There was no occurrence of intracranial hemorrhage, cerebrospinal fluid rhinorrhea, nerve injury or meningitis in all the patients. Conclusion The endoscopic endonasal approach promises a simple and rapid access to the petrous apex with satisfactory and effective management of petrous apex lesions as well as a minimal invasion.

　　Key words: skull base; petrous apex; endoscope surgery

　　岩尖区位置深在、解剖关系复杂、处理该区病变时会涉及到岩骨段颈内动脉、海绵窦和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ组脑神经，因此手术难度大、外科创伤大、并发症多。近年来，国外已有学者开始尝试内镜经鼻岩尖病变活检和外科治疗。2003年1月～2006年4月我们采用单独内镜经鼻入路对11例岩尖区病变进行外科治疗，取得了初步结果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男6例，女5例;年龄21～60岁，平均40岁。头痛8例，视力障碍或者失明6例，嗅觉减退3例，滑车神经及动眼神经瘫1例，面部麻木3例, 外展神经瘫5例，听力下降4例，吞咽困难3例。脑膜瘤2例、脊索瘤1例、神经鞘瘤1例，胆固醇肉芽肿1例、曲霉菌病1例、恶性淋巴瘤1例、低分化鳞癌4例。本组除1例岩尖胆固醇肉芽肿外，均选择病变仅限于硬膜外的病例。

　　1.2 主要器械 Karl Storz鼻窦内镜手术系统，直径4 mm、长18 cm的0°和30°广角内镜，Brien Air高速电钻 (瑞士)，配有25 cm的加长颅底手术专用手柄。

　　1.3 手术方法 仰卧位，采用气管内插管全身麻醉。碘伏行颜面、鼻腔和口腔消毒，肾上腺素和地卡因棉片收缩鼻腔黏膜2次。行入路侧中、下鼻甲部分切除及钩突切除，开放上颌窦、中、后组筛房及蝶窦，去除病侧蝶窦前壁，显露蝶窦后外壁的视神经管和颈内动脉隆起，用高速电钻磨除蝶窦后外壁、鞍底和斜坡部分骨质，暴露颈内动脉 (必要时暴露视神经)、鞍底和斜坡的部分硬脑膜，有时该区域的骨性结构已被病变侵蚀。继续使用高速电钻向后外侧磨除翼突和岩骨内1/3骨质，显露部分岩骨段颈内动脉和海绵窦。对于硬膜外病变，可在内镜下用剥离子、刮匙、超声刀和取瘤钳切除病变，显露鞍底、斜坡、岩骨等切缘的正常骨质边界和该区的硬脑膜，从该平面将病变从硬脑膜上游离和切除。对于硬膜内的病变，可在视神经与颈内动脉外侧、岩骨段颈内动脉前方的位置反复多点试穿硬脑膜，确定避开颈内动脉和海绵窦后，才可切开硬脑膜显露岩尖病变，于内镜引导下用刮匙和取瘤钳清除病变。对于术中硬脑膜破损或受病变侵犯而切除者，取大腿肌肉剪碎嵌入硬脑膜缺损处，外面用阔筋膜覆盖至正常硬脑膜处，用明胶海绵覆盖并用碘仿纱条填塞承托，术后5～7 d撤出碘仿纱条。对于暴露的颈内动脉可用筋膜或人工硬脑膜覆盖加以保护。

　　1.4 术后放疗 均建议病人行术后辅助放疗或化疗。

　　2 结 果

　　2.1 手术结果 镜下及影像学全切9例，大部切除1例，1例以活检为目的。手术时间100~575 min，平均260 min。术中出血500~2 500 ml，平均1 100 ml。术中输血400~2 200 ml，平均636 ml。随访4~32个月，1例脑膜瘤在术后18个月复发，再次行经颅入路切除。1例放疗后复发的鳞癌病人在术后19个月因远处转移死亡。术中颈内动脉破裂1例，行蝶窦腔及前、后鼻孔碘仿纱条填塞，术后行颈内动脉球囊栓塞术，发生脑梗死，致右侧肢体偏瘫，随访3个月下肢恢复正常，上肢肌力Ⅲ级。无颅内出血、脑脊液漏、脑神经损伤及脑膜炎等并发症发生。

　　2.2 典型病例 病例1：女，36岁，头痛3个月，进行性右上睑下垂及视力下降1个月，失明1周入院。查体：右眼睑下垂，右眼无光感，视神经萎缩，右眼球固定，瞳孔约8 mm，直、间接对光反射消失。右额部浅感觉减退。MRI示右海绵窦区病变向眶尖、蝶窦、鞍旁侵犯 (图1)。行内镜经鼻手术，术中见右鞍旁、蝶窦外侧壁骨质破坏，视神经与颈内动脉三角区可见黄白色肿物，质略韧，彻底切除。病理结果为曲霉菌性肉芽肿。术后给予两性霉素B治疗，病人上睑下垂较术前好转，视力无改变。复查MRI示原有病变已清除 (图2)。

　　病例2： 女，28岁。头痛6个月，伴进行性视力减退2个月，双目对光反射消失及仅存光感3 d。CT和MRI示肿物位于前、中颅底，侵犯并破坏前颅底、蝶鞍和岩尖骨质。行内镜经鼻肿瘤切除术，术中病理诊断为脑膜瘤。经内镜分块切除肿瘤，暴露前中颅底硬脑膜、双侧视神经，用剥离子小心分离并切除右侧岩斜区颈内动脉表面及其外侧的肿瘤，最终完全切除肿瘤。用人工硬膜修补硬脑膜缺损并覆盖颈内动脉和双侧视神经，碘仿纱条填塞术腔。术后视力明显改善，术后1个月MRI复查未见异常信号。术后18个月复发，再次行经颅入路切除。

　　病例3：男，39岁，右侧头痛及右颜面部麻木2个月，加重1个月;伴视力下降，吞咽困难，饮水呛咳，声嘶。2年半前曾患鼻咽癌，经放疗、化疗后鼻咽部检查已正常。查体：鼻咽部未见异常，张口受限，伸舌右偏，右侧舌肌略萎缩，右侧硬腭感觉减弱，牙齿咬合错位。右颌下可触及质硬、无痛、固定、大小约2 cm × 1 cm淋巴结。CT检查颅底骨结构未见明显异常。MRI示右鼻咽部后壁软组织增厚，可见异常信号，累及邻近枕大孔、斜坡及右侧岩尖及海绵窦。增强后可见上述病变明显不均匀强化。PET检查 (图3) 右颈内动脉周围可见异常信号，右颅底见块状高代谢病灶，考虑颅底转移灶，侵犯右枕骨斜坡、颞骨岩部及右侧破裂孔，并部分侵入右侧相邻的颅中窝及颅后窝。经鼻内镜下行岩尖肿物切除术。病理结果为鳞癌。术后MRI示肿瘤已完全切除 (图4，5)。

　　3 讨 论

　　近年来，随着影像科学和内镜外科技术的进步,国外已有学者开始尝试手术导航系统引导下经鼻蝶岩尖病变活检和内镜辅助经鼻蝶岩尖胆固醇肉芽肿和胆脂瘤切除术[1，2]。岩尖区的解剖学特征使内镜经鼻蝶入路成为外科治疗岩尖病变的新途径。我们应用单纯内镜经鼻蝶入路对本组11例岩尖病变实施了外科治疗，其中9例术中镜下和术后影像学检查显示完全切除。1例脊索瘤为经颅中窝入路手术后的2次手术，因仍有少部分病变残留在硬膜内，因此，我们仅切除了硬膜外的病变，没有处理脑干前方硬膜内的残余肿瘤。另1例为岩尖小脑膜瘤，直径约1.5 cm，因病人的目的是在安全的前提下明确病变性质，所以我们仅切除了部分瘤组织送病理学检查。对于岩尖无明显症状较小的良性肿瘤，为了减少死亡率和严重并发症的发生率，国内外一直以γ-刀等放射治疗为首选和主要治疗手段。Samii等[3]报告了1例经枕下乙状窦后入路切除立体放射治疗后的岩尖小脑膜瘤，认为尽管放射治疗比外科治疗风险小、费用低，但对于颅底良性病变仍应该首选外科治疗。Day则认为由于岩尖病变并不多见，选择外科治疗会比放射治疗的死亡率高[3]。al-Mefty以他们大量的颅底脑膜瘤外科治疗经验支持Samii等的结论，认为外科治疗是治愈此类疾病的首选和最佳的治疗手段[3]。

　　根据我们的经验，内镜经鼻入路进行岩尖病变切除，暴露的解剖区域可从鞍底向后下至枕大孔、向外侧至卵圆孔、圆孔。故可考虑的适应证有：位于该区域硬膜外的脊索瘤、神经鞘瘤、嗅神经母细胞瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤、血管纤维瘤、胆脂瘤以及生长或转移至该区域的其他恶性肿瘤等。

　　在内镜经鼻入路岩尖病变过程中，中心问题在于处理岩骨段颈内动脉和海绵窦。完全切除病变而又确保颈内动脉和海绵窦不受损伤，将直接关系到病人的预后。有些恶性肿瘤常常包绕甚至侵犯颈内动脉壁，放弃处理这部分病变会影响预后，而彻底清除这部分病变时，有时难以避免地造成颈内动脉损伤。本组有1例恶性肿瘤侵犯了颈内动脉破裂孔段，术中完全暴露该段颈内动脉并清除动脉周围病变后，发现颈内动脉有一处小破损，开始仅有少量出血，很快出血便越来越迅猛，迅速行蝶窦腔及前、后鼻孔碘仿纱条填塞，术后行颈内动脉球囊栓塞术，发生脑梗死，致右侧肢体偏瘫，随访3个月下肢恢复正常，上肢肌力Ⅲ级。其余病例无颅内出血、脑脊液漏、脑膜炎、视神经损伤、海绵窦综合征和内分泌功能障碍等并发症的发生。术中早期识别视神经、颈内动脉，识别病变与硬脑膜及骨性结构的边界，正确处理病变，对于减少并发症有重要意义。一旦发生脑脊液鼻漏，应予以修补。同时注意避免填塞物过多进入颅内，压迫或损伤血管、神经而产生症状，否则需要再次手术取出。应当强调的是上述可能出现的并发症并非内镜经鼻入路所特有，经各种入路行岩尖区手术时均可导致这些并发症的发生。

　　内镜经鼻蝶岩尖手术中值得注意的问题：①对于单手操作，常用的双极电凝等器械体积大，可供操作角度小，不利于止血，可采用具有吸引功能的电凝器;②在镜头污染、影响手术操作时，可用生理盐水冲洗术腔或使用内镜冲洗系统;③对于电钻稳定性差和切除骨质时术野不干净，可选择高速电钻 (8万转/min以上)，助手协助吸引术野内血液和注入盐水;④内镜相关手术器械不配套，目前所用器械多为显微手术设计，而鼻窦内镜手术器械长度不足，不适合颅底手术。应注意备好必需的手术器械，以免切除病变困难及增加并发症发生的机会;⑤加强内镜经鼻手术训练，提高操作的准确性和迅速性;⑥加强助手的训练，术者与助手的默契配合是完成内镜经鼻颅底手术所不可缺少的。

　　应用内镜经鼻外科技术处理岩尖病变，特别是硬膜外的病变是一种安全的、可供选择的新方法。这种入路能够简单和迅速地到达岩尖，既能够达到微侵袭目的，又能够满足全切肿瘤的要求。但需要术者熟悉内镜颅底解剖、内镜手术操作及颅底各区域病变的特点，有丰富的外科手术经验。同时，对于相关的手术设备和手术器械也有较高的要求。导航系统的辅助将有助于彻底清除病变和减少并发症。

　　【参考文献】

　　[1] Bootz F, Keiner S, Schulz T, et al. Magnetic resonance imaging—guided biopsies of the petrous apex and petroclival region [J]. Otol Neurotol, 2001; 22(3): 383-388.

　　[2] Mattox DE. Endoscopy-assisted surgery of the petrous apex [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004; 130(2): 229-241.

　　[3] Samii M, Rosahl SK, Tatagiba MS. Microsurgical removal of a petrous apex meningioma after stereotactic radiation: technical case report [J]. Neurosurgery, 2001; 49(1): 216-220.