内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗

　　　作者：孔锋 张秋航 严 波 作者单位：首都医科大学宣武医院耳鼻咽喉-颅底外科， 北京 100053

　　【摘要】 目的 总结内镜经鼻入路切除前颅底肿瘤的经验。 方法 回顾性分析2003年11月～2006年5月18例肿瘤侵犯前颅底的临床资料，其中14例单独采用内镜经鼻手术入路，4例采用颅鼻联合入路进行了治疗。病理类型包括：脑膜瘤2例，脊索瘤1例，视神经鞘瘤1例，骨纤维异常增殖症1例，鳞状细胞癌3例，嗅神经母细胞瘤3例，腺样囊性癌1例，恶性骨巨细胞瘤1例，脊索肉瘤1例，神经内分泌小细胞癌1例，透明细胞癌1例，甲状腺癌颅底转移1例，腮腺癌颅底转移1例。 结果 经术中镜下及术后影像学检查证实17例肿瘤被全部切除，1例大部分切除。2例术后出现脑脊液鼻漏，经保守治疗后痊愈。无颅内出血、感染及死亡病例。 结论 内镜经鼻入路能够充分显露和切除前颅底肿瘤，且大多数病例无需处理硬脑膜及进行颅底重建。

　　【关键词】 内镜外科 颅窝 前 肿瘤

　　Endoscopic endonasal resection of anterior skull base tumors

　　KONG Feng, ZHANG Qiuhang, YAN Bo

　　Department of Otorhinolaryngology Head-neck Skull Base Surgery, Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Sciences,

　　Beijing 100053, China

　　Abstract: Objective To review experience with endoscopic endonasal approach for anterior skull base tumors. Methods Clinical data from 18 patients with anterior skull base tumor from November 2003 to May 2006 were analyzed retrospectively. Of them, 14 received endoscopic endonasal surgery and 4 underwent the operation via cranio-nasal approach. The tumors consisted of 2 meningiomas, 1 chordoma, 1 optic nerve neurinoma, 1 ossifying fibroma, 3 squamous cancer, 3 esthesioneuroblastoma, 1 adenoid cystic carcinoma, 1 malignant giant cell tumor, 1 chordosarcoma, 1 neuroendocrine carcinoma, 1 clear-cell carcinoma, 1 metastasis of thyroid carcinoma and 1 metastasis of parotid carcinoma. Results Tumors were totally removed in 17 cases and was subtotally removed in 1. The cerebrospinal leakage appeared and cured by internal medicine in 2 cases. There was no intracranial hemorrhage, intracranial infection and death in all the patients. Conclusion The endonasal endoscopic approach can remove the anterior skull base tumors completely in appropriate cases. Reconstruction of the skull base and dural treatment is not necessary in most cases.

　　Key words: endoscopic surgery; cranial fossa, anterior; neoplasms 前颅底区是内镜经鼻入路比较容易到达的区域，且该区域重要解剖结构少，相对比较安全。近10余年来，国内外学者们陆续开展了一些内镜经鼻前颅底肿瘤切除手术[1~4]。2003年11月~2006年5月，我们对18例侵犯前颅底的肿瘤采用内镜经鼻入路实施了外科治疗，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男9例，女9例;年龄16~72岁，平均44岁。视力下降或失明者7例，嗅觉减退或失嗅者7例，复视者5例，头痛11例，面部麻木者2例。

　　1.2 主要器械 Karl Storz鼻窦内镜手术系统，直径4 mm、长18 cm的0°和30°广角内镜;Brien Air电钻 (瑞士)，配有25 cm的加长颅底手术专用手柄。

　　1.3 病理类型 脑膜瘤2例，脊索瘤1例，视神经鞘瘤1例，骨纤维异常增殖症1例，鳞状细胞癌3例，嗅神经母细胞瘤3例，腺样囊性癌1例，恶性骨巨细胞瘤1例，脊索肉瘤1例，神经内分泌小细胞癌1例，透明细胞癌1例，甲状腺癌颅底转移1例，腮腺癌颅底转移1例。

　　1.4 手术入路 14例单独采用内镜经鼻手术入路，4例采用颅鼻联合入路。

　　1.4.1 内镜经鼻入路： 病人仰卧位，头抬高15°。采用经口气管插管全身麻醉。采用1%地卡因20 ml加1∶1 000肾上腺素 3.0 ml 浸湿的棉片作鼻腔黏膜表面收缩麻醉2次。结合影像学检查选择肿瘤主要部位的一侧进入。0°镜下行病侧钩突切除 (如累及双侧则行双侧钩突切除)，开放上颌窦和蝶窦前壁 (如累及双侧则开放双侧上颌窦及蝶窦)，显露眶尖、视神经管和颈内动脉隆起，并注意保护这两个重要解剖结构。开放额窦口，使用剥离子、金属吸引器和取瘤钳等由前向后沿前颅底骨质或硬脑膜分离肿瘤直至蝶鞍，甚至斜坡，彻底切除硬膜外肿瘤组织。筛前和筛后动脉走行于硬脑膜表面，多数可以保留，如保留困难可切断后电凝。对于恶性肿瘤，应用咬骨钳切除前颅底骨质及双侧筛骨纸样板，如硬脑膜和眶骨膜未受累均可保留。只要眶骨膜完整，就不会出现眼球内陷或眼球运动障碍。抗生素盐水冲洗术腔后，明胶海绵覆盖硬脑膜，碘仿纱条填塞术腔。

　　1.4.2 内镜经鼻对硬脑膜及颅底骨质缺损的处理：

　　对于术中硬脑膜破裂或受病变侵犯而切除者，取大腿肌肉和阔筋膜，肌肉浆封闭硬脑膜缺损，外面用阔筋膜覆盖至正常硬脑膜处。或采用Dura-guard硬脑膜生物补片 (美国索诺思生命科技公司) 封闭硬脑膜缺损，周围用EC 耳脑胶固定。然后用明胶海绵覆盖并用碘仿纱条填塞承托，术后5～7 d撤出碘仿纱条。前颅底骨质缺损直径<3 cm，一般不需要修复重建;如缺损直径≥3 cm，甚至包括斜坡骨质同时缺损，可采用2、3根条状钛网经鼻重建颅底，也可联合经颅入路重建前颅底。如术前估计前颅底缺损过大需行颅底重建者，则采用颅鼻联合入路。

　　1.4.3 颅鼻联合入路： 病人仰卧位，气管插管下全麻，头部后仰30°。采用双额发际内冠状头皮切口，将头皮自骨膜下分离至双侧眶缘，保护眶上神经。游离颅骨瓣，使前缘尽量靠近眶上缘。静脉快速输注250～500 ml甘露醇，降低颅压，将硬脑膜从前向后剥离，显露筛板、眶顶板，向后显露蝶骨嵴和蝶骨平板鞍结节部。切除暴露范围内的颅内肿瘤。注意保护视神经、视交叉的供血血管。然后应用内镜经鼻按照前文所述的方法切除侵犯鼻腔和鼻窦的病变。如果肿瘤侵犯硬脑膜及颅底骨质，将受累硬脑膜及颅骨一并切除。如果颅底骨质缺损较大时，用钛网封闭缺损后，游离骨膜和帽状筋膜，翻转并缝合在硬脑膜上。骨瓣复位固定，逐层缝合皮下和头皮。

　　2 结 果

　　2.1 手术结果 术中镜下及术后影像学检查示17例肿瘤全部切除，1例大部分切除。本组恶性肿瘤病人均被建议接受术后放疗。14例单独采用内镜经鼻入路的病人术中出血量为50～3 500 ml，平均690 ml;手术时间为50～210 min，平均135 min;其中3例行硬脑膜缺损修补。

　　2.2 并发症 术后出现脑脊液鼻漏2例，经保守治疗痊愈。无颅内出血、感染及死亡病例。

　　2.3 典型病例 男，59岁，鼻塞2年余，右眼周疼痛6个月，复视1个月入院。查体：右眼球突出，右侧鼻腔内可见与鼻黏膜色泽相近的光滑肿物，触之有囊性感。MRI示肿瘤位于前颅底硬膜外，侵犯筛、蝶窦，突破前颅底，侵入颅内，右侧眶内壁受压变形 (图1)。行内镜经鼻肿物切除术;术中用双侧中鼻甲上翻修复前颅底缺损。手术时间50 min，术中出血约200 ml。术后MRI示肿物全切 (图2)。病理检查为腺样囊性癌。术后15 d病人出院，出院时无头痛，无复视，无脑脊液鼻漏。术后1年复查MRI示肿瘤无复发 (图3)。

　　3 讨 论

　　应用显微外科技术经颅面联合入路和经面中部入路是治疗前颅底肿瘤的常用手术方法，但手术创伤大，时间长，额叶易受牵拉损伤且常会遗留面部切口瘢痕。有学者尝试经眉间或颅下入路以减少对额叶的牵拉，但手术时间通常为6～8 h，出血量平均为1 500～2 500 ml，而且容易遗留面部畸形[5]。也有学者尝试经颅入路或经眉上锁孔入路以减少面部瘢痕[6]。但经颅入路对于眶内容物未切除者的眶底处理较困难，只有牵开眶内容物后才可切除眶底壁的内侧，而且对眶内容物未受侵者其上颌窦处理困难。而经眉上锁孔入路术野局限，且处理对侧病变困难。

　　近年，学者们开始尝试经鼻内镜颅底手术。解剖学特征使内镜主要用于颅底中线病变的外科治疗。Jho等[1]和Cook等[7]分别采用经鼻内镜进行了2例和3例前颅底和鞍结节脑膜瘤的手术，术后无严重并发症。Batra等[2]对16例前颅底肿瘤中的9例采取经鼻内镜手术，另外16例采用传统的颅面联合入路，发现两组在手术时间、失血量、住院时间、并发症的发生率著性差异，在生存率和复发率上基本相似;但他们仍认为由于内镜入路具有较好的视野，可避免面部切口同时保持局部结构。对于经验丰富的鼻科和颅底外科医师来说，内镜经鼻入路可作为颅面联合入路的替代方式，对前颅底肿瘤进行外科治疗，但需要慎重选择合适的病例。Yuen等[3]对6例嗅神经母细胞瘤的病人采用颅鼻入路切除，无局部复发病例， 2例死于肺转移;所以他们认为采用此入路安全且切除充分，对于Kadesh A型和 B型的嗅母细胞瘤没必要进行术后常规放疗。我们也尝试了内镜经鼻入路切除前颅底肿瘤，根据我们的经验，该入路可暴露范围前起额窦口，后至蝶鞍，两侧可至眶内侧壁。在内镜引导下切除前颅底骨质及双侧筛骨纸样板，能够很好地处理该区域以及累及鼻腔和鼻窦的病变。本组14例采用了内镜经鼻入路，病变全切，平均手术时间与平均手术出血量均小于颅面联合入路[5]。本组出血最多的病例为透明细胞癌，仅为个案，以鼻衄，视力下降，视野缩小为主要症状。术前进行了血管造影及肿瘤主要供血动脉的栓塞。术中瘤体血运丰富，易出血，而且病变累及双侧视神经，分离困难，手术时间180min，总出血量较多。术中边压迫止血边进行操作，单位时间内的出血量并未使内镜操作不能进行。对血运丰富的病例，我们采用分区域、逐个病变清理，术中采用压迫止血。要排除这些困难病例，术前可行MRI 、CT检查及血管造影，必要时进行血管栓塞。

　　内镜经鼻前颅底肿瘤的外科治疗适应证，要根据病变范围和性质决定。熟悉前颅底的医生可经内镜切除额窦至蝶鞍的前床突，左右为纸样板间范围内的病变及受累的前颅底骨质，该区域的肿瘤均可考虑此入路。除所有颅底外科手术的禁忌证外，还有颅内外沟通瘤，需行眶内容物切除术的肿瘤，广泛侵犯颅底、切除后需行颅底重建的肿瘤。恶性肿瘤侵犯面部软组织最好选择开放性手术入路;病变累及颈静脉孔区域或侵犯颞下窝的恶性肿瘤，因病变常累及岩骨段颈内动脉和颈静脉孔，单纯内镜下无法处理该区域。Batra等[2]将侵犯翼腭窝和颞下窝的肿瘤以及巨大的双侧病变列为相对禁忌证，认为只有内镜经鼻外科技术足够熟练时方可考虑。Batra等[2]还认为肿瘤的病理组织学类型并不是此入路的禁忌证。我们的经验也证实了对于选择性的病例内镜经鼻可以处理翼腭窝和颞下窝的病变[8]。本组5例为良性肿瘤，13例为恶性肿瘤，包括嗅神经母细胞瘤、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、恶性骨巨细胞瘤、脊索肉瘤、神经内分泌小细胞癌、颅底转移癌。另外，内镜经鼻入路还适用于曾行颅面联合入路手术而在局部局限性复发的病例。

　　前颅底肿瘤常有颅底破坏，切除肿瘤后往往会有颅底硬脑膜及颅底骨质的缺损，术中修复硬脑膜及颅骨缺损是十分必要的。本组单独采用内镜经鼻入路的病人中3例采用人工硬脑膜补片经内镜修补硬脑膜缺损，术后未出现脑脊液鼻漏;其中1例经内镜置入钛网修补颅底骨质。但对于病变广泛，颅底骨质缺损面积大的病人不宜单独采用该入路，而应选择颅鼻联合入路。本组4例病变范围大，颅底骨质缺损面积大，因此选择颅鼻联合入路，并在术中以钛网修补颅底。术前应仔细阅读病人的影像学资料，了解病变范围及颅底缺损情况，以选择合适的入路达到最佳疗效。

　　经鼻内镜入路的主要并发症为脑脊液鼻漏。术中早期识别病变与硬脑膜边界，正确处理硬脑膜病变以及修补硬脑膜缺损，对于减少术后脑脊液鼻漏有重要意义。采用颅面联合入路对前颅底病变进行外科治疗时，颅内感染也是常见的并发症之一。可能是许多前颅底病变的病人均伴有鼻窦炎，切除病变后，鼻窦炎症循血液或体液导致感染。采用内镜经鼻入路可以很好地开放鼻窦，通畅引流，从而有效地防止感染性并发症[9]。本组无一例出现颅内感染，也证实了这一点。

　　从本组病例的初步经验来看，内镜经鼻入路能够充分显露和切除前颅底肿瘤，且大多数病例无需处理硬脑膜和颅底重建。

　　【参考文献】

　　[1] Jho HD, Ha HG. Endoscopic endonasal skull base surgery: Part 1—The middle anterior fossa skull base [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2004; 47(1): 1-8.

　　[2] Batra PS, Citardi MJ, Worley S, et al. Resection of anterior skull base tumors: comparison of combined traditional and endoscopic techniques [J]. Am J Rhinol, 2005; 19(5): 521- 528.

　　[3] Yuen AP, Fan YW, Fung CF, et al. Endoscopic-assisted cranionasal resection of olfactory neuroblastoma [J]. Head Neck, 2005; 27(6): 488-493.

　　[4] Devaiah AK, Larsen C, Tanfik O, et al. Esthesioneuroblastoma: endoscopic nasal and anterior craniotomy resection [J]. Laryngoscope, 2003; 113(12): 2086-2090.

　　[5] Kellman RM, Marentette L. The transglabellar/subcranial approach to the anterior skull base: a review of 72 cases [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; 127(6): 687-690.

　　[6] Jallo GI, Suk I, Bognar L. A superciliary approach for anterior cranial fossa lesions in children. Technical note [J]. J Neurosurg, 2005; 103(1 Suppl): 88-93.

　　[7] Cook SW, Smith Z, Kelly DF. Endonasal transsphenoidal removal of tuberculum sellae meningiomas: technical note [J]. Neurosurgery, 2004; 55(1): 239-246.

　　[8] 张秋航, 刘海生, 孔锋. 经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2005; 40(7): 488-492.

　　[9] Morioka M, Hamada J, Yano S, et al. Frontal skull base surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery [J]. Surg Neurol, 2005; 64(1): 44-49.