带旋髂深血管髂骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折并股骨干骨折

　　　作者：黄海样 吕厚忠 丁焕文 　广东省汕尾市海丰县彭湃纪念医院

　　【摘要】 目的 探讨用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折并股骨干骨折的方法和疗效。方法　2003年4月～2009年6月间我们收治的股骨颈骨折患者中，中青年股骨颈骨折移位明显同时合并股骨干骨折患者22例， 我们采用切开复位重建钉内固定及带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗。结果　经随访，22例患者骨折于术后4～6个月全部愈合。术后关节功能完全正常者16例，活动度正常但劳累后轻微疼痛者4例，髋关节活动轻度受限1例，后期股骨头缺血性坏死1例。结论 用带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗中青年股骨颈骨折并股骨干骨折疗效显著，值得推广。

         关键词：中青年,颈骨,骨折

　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect for treatment with iliac flap transplanting with deep iliac circumflex vessels for young-adult femoral neck fracture accompanied with femoral shaft fracture. Methods There were 22 young-adult patients of femoral neck fracture with femoral shaft fracture collected from 2003.4-2009.6, who were treated with reconstructive nail internal fixation added with iliac flap transplanting with deep iliac circumflex vessels. Results All the patients of femoral neck fracture were healed well in 4 to 6 months. There were 16 examples of which the hip joint function activity was completely normal, 4 normal with little pain after exertion, 1 the hip joint motion little limited and 1 with avascular necrosis of the femoral head later stage. Conclusion It is a good modus operandi to generalize for treatment with iliac flap transplanting with deep iliac circumflex artery for young-adult femoral neck fracture accompanied with femoral shaft fracture.

　　[key word] Femoral neck fracture Femora shaft fracture Iliac flap transplanting Reconstructive nail

　　2003年4月～2009年6月，我们收治股骨颈骨折188例,对其中22例股骨颈骨折移位明显且同时合并股骨干骨折的中青年患者，采用切开复位重建钉内固定及带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗，取得较满意的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组患者22例，年龄25～49岁，平均40.7岁，男15例，女7例，其中左髋12例，右髋10例。股骨颈骨折的部位:头下型8例，头颈型9例，经颈型5例;合并股骨骨折的部位：股骨中段9例，股骨中下段骨折13例。受伤距手术时间:伤后1周内手术12例，2周内手术10例。手术前均行胫骨结节牵引术。随访时间:最长为7年3个月，最短为2年2个月。术后处理：术后常规抗炎治疗5-7天预防切口感染，静滴活血化瘀药物，停止静脉输液后改口服复方丹参片、仙灵骨葆、骨化三醇等药物促进骨愈合过程，部分有条件的患者行高压氧治疗1-2疗程。术后随访：术后定期复查进行髋关节功能检查，术后1、2、4、8、12周复查拍片，1年后每3-6月拍片1次。每半年行ECT检查一次，必要时行MRI检查了解有无股骨头坏死。

　　2 手术方法

　　病人取仰卧位，患侧臀部垫高约35°，在硬膜外麻醉下做改良Smith-Peterson切口，再于髂前上棘至腹股沟韧带上缘股动脉搏动处做附加切口，使切口处呈"T"形。于切口内逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，注意保护股外侧皮神经，先做平行于腹股沟韧带上缘的切口，切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌与腹横肌之联合肌腱，解剖腹股沟管，切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，自血管起始处顺行向外上分离，沿途结扎分支，将其血管束游离至髂前上棘内侧，在旋髂深血管与髂骨内侧面保留肌肉组织1.0cm，保护供骨区内的营养支，在髂骨内板骨膜处剥离髂肌，显露髂骨内板及骨膜，以血管走行为中心，用骨刀切取3.0×2.0cm×1.0cm骨瓣备用。注意处理残端血管，外翻骨膜，用丝线缝合数针固定，以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣完整取下，用湿盐水纱布保护备用。在切口内直视下处理骨折，可切断髂前上棘及下棘处的缝匠肌及股直肌的部分起始处，"T"形切开关节囊，显露股骨颈，吸尽陈旧积血，直视下准确复位，在大转子上方，切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌、臀中肌、显露转子窝，在此窝沿股骨髓腔方向扩髓，取重建钉一支插入至股骨骨折远端(在手法复位下)，通过C臂机辅助、瞄准器引导下向内上方打入2枚近端锁钉经股骨颈骨折线至股骨头下，骨干骨折远端打入2枚横向锁钉固定，C形臂X线机下检查骨折，复位及固定满意后，在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨窗，约3.5cm×2.0cm×1.0cm。对于头下型骨折，其骨槽尽量向头内延伸。最后，将带旋髂深血管蒂髂骨瓣通过髂腰肌深部隧道转移到股骨颈。转移过程勿使血管蒂扭转影响血供。将骨瓣嵌于骨槽内，以一枚螺钉内固定，骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定。冲洗伤口后，缝合部分关节囊，放负压引流管，逐层闭合手术切口。

　　3 术后康复

　　术后继续骨牵引4-6周或伤足穿"丁"字鞋以防止旋转。术后当天开始踝关节屈伸活动，术后2天即开始股四头肌收缩练习，术后1周可以逐步开始屈髋屈膝练习，术后1-2周在床边坐起，术后1月进行直腿抬高练习，术后3月以后根据骨折愈合情况逐步开始扶双拐下地不负重或部分负重行走。

　　4 结果

　　本组共22例，术后切口均一期愈合，2周拆线。骨折于术后4～6个月全部愈合。术后关节功能完全正常者16例，活动度正常、劳累后轻微疼痛者4例，髋关节活动轻度受限1例，是因为出院较早关节功能锻炼不够，后期股骨头缺血性坏死1例。

　　1例髋关节活动轻度受限，1例手术后2年发生股骨头缺血性坏死，坏死率为4.5%，其余均全部愈合，愈合时间一般为4～6个月。

　　5 讨论

　　股骨颈骨折的治疗效果与受伤程度、骨折类型、复位质量、固定强度等均有关系，由于骨碎片和骨缺损，使骨折不易闭合复位，维持对位很难，骨折处留有间隙，难以保证复位质量，若勉强进行，可导致头旋转或低头、仰头，加之股骨头血供全部或大部分丧失使骨的愈合率低,骨折愈合时间也延长,股骨头坏死难以得到修复。所以对中青年的股骨颈骨折病人,应积极施行带蒂骨瓣骨移植术,可填补骨折缺损区,保证复位质量,提高骨折愈合率,关键在于重建股骨头血供,以达到促进股骨头修复的目的。同时我们体会坚强的内固定骨折端加压使骨折端嵌插较紧,将有利于骨折愈合[1]。因此，股骨头缺血是骨折难以愈合及后期股骨头缺血性坏死的主要原因[2]。我们应用重建钉内固定及带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折合并股骨干骨折22例，取得了满意疗效。

　　该术式的优点为:(1)旋髂深血管解剖位置恒定，变异小，易于寻找，血管蒂长7cm多，易于转位 [3] ，不致发生血管蒂紧张或扭转。(2)血管口径粗大，血供丰富，动脉起始处外径1.9～4.0mm，平均2.9±0.5mm，髂嵴支在髂前上棘处外径为1.0～3.0mm，平均1.8± 0.4mm [4][5]，供血区内有2～4个营养分支。动脉均有伴行静脉回流，形成一完整的循环系统。(3)移位的髂骨具备良好的皮质骨和松质骨，血运丰富，为活骨移植，诱导和成骨能力强，不需经过"爬行替代"过程。(4)移植骨瓣跨越骨折线，可弥补股骨颈皮质的缺损，并起加强内固定的作用。(5)Smith-Peterson切口为常用手术入路，易于掌握。(6)骨折愈合快，病人能早期功能练习及下床活动，及早恢复功能和减少卧床时间，减少并发症的发生，后期股骨头缺血性坏死发生率低。(7)重建钉固定坚强可靠，对股骨干骨折端采用闭合复位，创伤小。

　　应用该术式时需注意下列问题: (1)术前宜牵引3—7 d，且应避免伸直内旋位，可以松解髋周软组织，有利于术中复位。 (2)寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始，一般采用顺 行法解剖旋髂深血管;术中血管蒂周围一定要带有软组织或肌肉保护，以免游离血管时受损，并且所有的分支血管只用丝线结扎，不用电刀，以免热传导效应损伤血管壁，造成术后血管瘢痕痉挛，导致管腔狭窄，影响术后骨瓣供血;若术中出现血管损伤，应采用纱布按压止血，绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀;尽量游离足够长的血管蒂，避免血管束扭曲，挫伤，张力过大。(3)切取髂骨瓣时，血管蒂应带有0.5～1.0cm软组织或肌肉保护，以免影响血运(与第2点重复)。仔细检查血管蒂部有无细小分支出血，如有则予彻底止血，以防止因“盗血现象”而导致远端骨瓣供血不足。(4)转位移植时，应使髂腰肌深部隧道宽畅，以免压迫血管蒂，并勿使血管蒂扭转。(5)切取骨瓣时应多带骨膜，使之大于骨瓣，多余骨膜可包绕在股骨颈折线周围，这样有利于骨折愈合。(6)切取骨瓣时应尽量向后延伸，使血管蒂长度增加，从而有利于移位到受区。(7)由于骨折一般愈合期为4～6个月，故在此期间需扶拐活动，骨折愈合后方能逐渐负重。

　　另外，该手术有一定的操作难度，出血较多，手术时间长，故不适于高龄患者，而且50岁以上患者本身再生能力欠佳，股骨头再生困难，应以行全髋置换为首选，这一点在选择手术适应证时应加以注意。

　　参考文献

　　1李伟保.股骨颈骨折治疗的困难与对策[J].中华创伤杂志，2000，16(3)：136.

　　2佟颖彪.带旋髂深血管的骨瓣治疗股骨颈骨折、股骨头坏死体会.中国社区医师,2010,12(17):87

　　3 赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造.北京:人民卫生出版社，1999，93.

　　4 刘亚国，徐达传，钟世镇，等.以旋髂深血管为蒂的髂骨瓣和血管束联合移植的应用解剖学.中国临床解剖学杂志，1988，6(4):194-196.

　　5 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005:2012.