改良后路颈椎管扩大成型术后消除轴性症状的临床分析

　　作者：于滨 作者单位：葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001

　　【关键词】 颈椎管扩大

　　〔作者简介〕于滨(1973–)，男，辽宁省葫芦岛市人，主治医师，学士学位，主要研究方向为骨与关节创伤。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)

　　我院自2001年5月至2004年3月应用改良后路颈椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病等颈椎管狭窄病人28例，随访24例。术后患者颈椎轴性症状好转，效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2001年5月至2004年3月我们采用改良后路颈椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄症、后纵韧带钙化症等共28例，随访24例。其中男性16例，女性8例，年龄28～80岁，平均54岁。发病至手术时间6个月～3年，常规拍摄颈椎正、侧位及伸、曲动态侧位片，Pavlov值<0.75，CT测量颈椎椎管前后径<10mm，16例有不同程度的生理弯曲减少或后凸。CT及MRI检查提示椎体后缘增生和椎间盘变性、突出18例，发育性颈椎管狭窄4例，后纵韧带钙化症2例，椎管前后嵌夹、病变段脊髓变细18例。术前颈椎轴性症状(axial syndrom，AS)严重，即术前出现颈部及肩背部疼痛和肌肉痉挛。

　　1.2 手术方法

　　本组均采用局部或全身麻醉。俯卧位，持续颅骨牵引，颈后正中入路，钝性分离椎旁肌，显露至关节突，椎管成型术操作同经典术式，但不同点是颈6～7棘突去除少些，去除多少以不影响开门为限，尽量减少颈部肌肉韧带复合体损伤(用手术刀切开，不用电刀)。选择颈椎3、5、7侧块，以手锥(2.0mm)钻开皮质骨后，再以2.0mm直径钻头钻透对侧皮质骨，用测深器准确测定侧块的厚度，丝锥攻丝。选取适当规格螺钉(直径3.5mm，长度11～15mm)拧入并穿过对侧皮质骨，将单开门后的棘突用10号丝线固定于上述螺钉上，取髂骨行椎板或关节突植骨。关闭切口时注意纵向缝合半棘肌以防止颈椎2、3不稳引起轴性症状。术后围领固定4～6周并于术后6周开始颈肌等长收缩等锻炼。

　　该术式关键在于确定侧块螺钉的入点和方向，不同的技术稍有不同。在Roy-Camille技术中，进钉点在侧块中心，螺钉的方向由后内侧指向前外侧，与矢状面成10°角。在Magerl技术中，螺钉的进钉点在侧块中点内上2～3mm处，与关节突关节面平行，外倾20°～30°。而在AO技术中螺钉的入点在侧块中心内侧 1mm处，向上与上关节突关节面平行，向外10°。本组有20例采用的是Roy-Camille技术，其余的采用Magerl技术或AO技术。

　　2 结 果

　　24例患者随访时间1～3.5年，平均2.25年。术前有轴性症状者24人，术后轴性症状好转18人，术后轴性症状无改善6人，仍存在颈、肩、背部疼痛僵硬，活动受限。按JOA[1]评分标准，术前平均6.38分，术后平均13.78分，平均改善率为75%。

　　3 讨 论

　　3.1 许多患者在传统颈椎后路椎管扩大成型术后仍有或长期出现颈项部及肩背部疼痛和肌肉痉挛，Kawagtrchi[2]把他定义为轴性症状(axial syndrom，AS)，发生率在45%-80%。Bogduk[3]和Dwyer[4]研究发现AS呈节段性分布，与脊神经后支配相吻合，相邻皮节区彼此交叉、重叠。多数患者还伴有颈部僵硬、活动受限等症状，无论手术后患者神经功能改善情况如何，这些症状均可存在，却往往不被骨科医生所重视。

　　有学者认为，如果致压物来源于前方，前路手术直接减压效果比后路好，而刘忠军认为，前路手术仅适用于孤立性 OPLL的骨化块，且手术创伤及对脊髓的危险性均较后路大。赵定麟行前路切骨减压术44例，优良率为68.1%。颈椎管扩大成型侧块螺钉内固定术是一种治疗脊髓型颈椎病、发育性椎管狭窄症和广泛后纵韧带钙化症的有效方法。相对简单，效果可靠。本组随访的24例患者中，优良率平均达到75%。

　　有学者报道单开门颈椎椎管扩大成型术后颈神经根症状发生率较高。主要为颈椎管扩大后脊髓向一侧后移致神经根牵拉所致，本组有3例术后出现开门侧肩及上臂神经根性疼痛，均出现在开展该手术前期的患者，后期病例术中我们采用对紧张神经根的减压(酌情切开神经根管2～3mm)和松解，使脊髓充分后移后神经根仍有一定的可伸缩性，避免了开门后神经根过度牵拉的问题。本组后期手术患者均未出现颈神经根症状，可能与神经根松解、不受牵拉有关。

　　3.2 轴性症状的改善机制。(1)传统颈椎后路椎管扩大成型术由于手术时切断了颈椎2～3棘上、棘间韧带，术后常因颈椎2～3不稳而引起轴性症状。而改良后路颈椎管扩大成型术在关闭切口前纵向缝合半棘肌、可增加肌肉张力，从而改善因颈椎2～3不稳定而引起的轴性症状。(2)颈椎6～7由于去除了棘上韧带同时又去除了部分棘突，故术后可因颈椎6～7不稳定而出现轴性症状。改良后路颈椎管扩大成型术中颈椎6～7棘突去除相对少些，改善了颈椎6～7的稳定性，同时术中尽量减少颈部肌肉韧带复合体损伤，加上侧块螺钉的确切固定增强了其稳定性，从而改善了因颈椎6～7不稳定而引起轴性症状。(3)术中门轴稳定的患者术后仅需要颈椎围领固定4～6周，6周后即可开始颈肌等长收缩等锻炼，有助于改善颈椎的活动度及稳定性，从而减少轴性症状的发生。

　　3.3 颈椎后路椎管扩大成型侧块螺钉内固定术的适应症。有下列情形之一者，可考虑此术式：(1)广泛发育性颈椎管狭窄症，CT测量颈椎椎管前后径<10mm以下者;(2)广泛颈椎后纵韧带骨化症致广泛椎管狭窄者;(3)颈椎3～4个椎间隙以上的多发病变者;(4)颈前路手术后症状改善不佳，经检查分析后需行后路手术者;(5)黄韧带广泛显著肥厚者;(6)有急性进行性脊髓压迫症状或脊髓压迫症状虽轻但经短期非手术治疗无效或突然加重，且得到CT、MRI证实者。

　　3.4 颈后路椎管扩大成型术侧块螺钉内固定术的手术并发症。(1)内固定松动。原因为：①螺钉入点或方向有误，螺钉进入关节突内，由于螺钉周围骨质太薄，发生关节突骨折而导致螺钉松动。②螺钉未钻透对侧皮质骨，使螺钉的稳定性及力学性能下降，最终导致螺钉松动。③反复钻孔，使螺钉周围骨质遭到破坏，螺钉不能牢固固定。(2)椎动脉、神经根损伤。由于侧块的正前方是位于横突孔中的椎动脉，而神经根自内上象限经内下象限行于外下象限，外上象限是安全区，因此，螺钉入点或方向必须准确，如有偏差，即有损伤椎动脉、神经根的可能。我们至今未出现椎动脉、神经根损伤。(3)脊髓损伤。由于螺钉的入点和方向距离椎管较远，因此导致脊髓损伤的可能性较小。

　　3.5 颈椎侧块螺钉内固定的特点 ：(1)有良好的稳定作用。(2)消除轴性症状，术后颈椎活动度明显好转。(3)功能恢复快，能增强患者康复的信心，有助于康复的进行。(4)术中门轴稳定的患者术后仅需要颈椎围领固定4～6周，6周后即可开始颈肌等长收缩等锻炼，早期活动，有助于改善颈椎的活动度及稳定性。

　　【参考文献】

　　[1]姜亮，刘忠军，党耕町.高龄脊髓型颈椎病人的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：27-29.

　　[2]Kawaguchi Y, Matsui H,Ishihara H,et al. Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty[J]. J Spinal Disord, 1999,12(5): 392-395.

　　[3]Bogduk N,Marsland A. The cervical zagapophysial joints as asource of neck pain[J].Spine, 1988,13(6):610-617.

　　[4]Dwyer A,Aprill C,Bogduk N. Cervical zagapophyseal joint pain patterns I:a study in normal volunteers[J]. Spine,1990,15(4):453-457.