颈椎前路手术100例
发表时间：2011-07-05 浏览次数：652次
作者：廖忠林 俞新胜 刘庆志 邹鸿星 杨淮河
【关键词】 颈椎前路
自CT与MR等先进的影像诊断设备问世以来，颈椎手术已在许多医院开展，为许多患者解除了病痛，自1980年以后我院开展颈椎手术300余例，其中颈前路手术100例，为总结经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例中，男69例，女31例，年龄23～70岁;颈椎骨折脱位57例，颈椎间盘突出症43例;57例骨折脱位者，其中C 4～5 20例，C 5～6 21例，C 6～7 16例，57例中完全性瘫痪30例，不完全性瘫痪17例，无瘫痪者10例;43例颈椎间盘突出症者中，C 4～5 8例，C 5～6 21例，C 6～7 14例。43例中2个椎间盘突出者11例，43例中出现不完全性瘫痪者6例，无瘫痪者37例。
1.2 手术方法 100例中采用颈前路横切口进入，其中左侧入路70例，右侧入路30例，显露椎体后用环锯截骨开槽82例，骨刀截骨开槽18例;术中切除1个椎间隙骨质及椎间盘78例，切除2个椎间隙及椎间盘22例;100例中均行椎骨固定，单纯植骨固定69例，植骨加带锁颈椎钢板固定31例。
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素与地塞米松，颈椎牵引或带颈托。凡应用了带锁颈椎钢板固定者术后6周带颈托下地活动，未行钢板固定者则行颈胸石膏固定3个月，直至骨性愈合为止。
2 结果
术后切口感染2例;1例发生食管瘘;2例声音嘶哑;无一例死亡。拍片复查骨性融合时间最短2.5个月，最多4个月，其中2例单纯植骨未行钢板固定者观察6个月未能骨性融合。术后随访60例，随访时间最长6年，最短2年。颈椎骨折脱位30例，其中完全性瘫痪者12例，术后瘫痪症状改善5例，无明显变化7例;不完全性截瘫者8例，术后瘫痪均有所恢复;10例无瘫痪者，神经刺激症状消失。30例颈椎间盘突出者，3例有不完全性截瘫者，术后瘫痪明显改善，27例无瘫痪者临床症状基本消失。
3 讨论
3.1 关于手术方法选择问题 颈前路手术不管应用于颈椎骨折脱位还是颈椎间盘突出症患者，其手术指征比较明确 [1] ，尽管如此，从笔者100例手术经验看仍值得探讨。(1)对于骨折脱位合并脊髓损伤，其临床表现不管是完全性瘫痪或不全性截瘫者，术前应明确压迫脊髓是来自前方还是来自后方。如压迫来自后方，笔者认为应先解决后方压迫，可先行后路手术进行椎板切除减压，2个月后再考虑行前路手术;特别是骨折合并明显脱位者一定要先行复位，再行前路手术，否则行前路手术其脱位难以复位。(2)对中青年陈旧性椎体骨折脱位者，尽管临床无明显脊髓受压症状，为稳定颈椎防止再次损伤，笔者认为可行前路手术进行植骨固定，此类患者本组有4例，术后均达到了手术目的。(3)对中老年人的颈椎间盘突出合并椎体后缘骨质增生，临床有症状者，虽无明显的神经根或脊髓受压，但此类患者属“高危颈椎病”，在头颈部轻度外伤的情况都可能发生瘫痪。因此在患者同意的情况下，可行颈椎前路手术，以消除埋在患者身上的“定期炸弹”。
3.2 手术操作有关问题 颈椎前路手术在技术上有一定的难度，手术条件要求亦高，手术并发症也较多。但只要严格手术适应证，术前认真准备，术中仔细操作，术后规范处理，一般来说是安全的，为达到满意的疗效，笔者认为应注意以下问题。
3.2.1 充分的术前准备 术前准备包括:骨折脱位伤者的术前牵引复位;肺部与泌尿系感染的控制;气管的推移训练，颈托配带的适应等。
3.2.2 准确的术中定位 对于脊柱手术，术中发生定位错误临床屡见不鲜，特别是颈椎前路手术，定位无准确的解剖标记，因此术中一定要行常规X线透视或拍片定位，否则会发生定位错误。
3.2.3 轻柔的术中操作 颈部重要组织多，术中操作应轻柔，解剖层次要清楚，本组曾发生过喉返神经牵拉伤2例，术后2个月才恢复。也发生过食管损伤，术后形成食管瘘，经反复治疗才愈合，应引以为戒。
3.2.4 切除减压要彻底 椎体管与椎间隙显露定位后，切除骨质与椎间盘是一个很重要的手术步骤。笔者多用环锯开槽，环锯只要使用正确，确能达到切除骨质与椎间盘，保证安全的效果。环锯的安放，笔者体会一是要居中;二是要与椎体垂直，不可倾斜;三是要掌握深度。当骨块与椎间盘组织切下后，再用剖匙或颈椎板咬骨钳切除椎体后缘突入髓腔的组织，直至看到后纵韧带。
3.2.5 椎骨固定应牢固 切取髂骨形成长形或圆形骨块。其骨块一是要略大于骨槽;二是要比椎体高度低。在牵引下嵌入骨块，嵌入时切忌用力过猛，防止骨块凸入椎管压迫脊髓。植骨后尽可能用颈椎带锁钢板固定，在行带锁钢板固定中螺钉尾部不能留及过长，亦不能形成角度，应与钢板锁平，防止形成粗糙面摩擦损伤重要组织。本组曾有2例患者因螺帽安装不够平整，术后患者发生咽喉疼痛，只好在术后5个月取出钢板。
3.2.6 止血应彻底 防止形成血肿刺激与压迫血管，发生窒息或发生切口感染等。
3.3 带锁颈椎钢板在颈椎前路手术的价值 颈椎前路减压植骨融合术是治疗脊髓型颈椎病、颈椎骨折脱位患者的最有效的手术方法。但因植骨块稳定性较差，术后需行颈胸石膏固定，即使如此仍有骨块移位与不融合的情况发生。近年来随着内固定系统的不断改进，应用颈前路带锁钢板内固定已成一种新的固定方法。本组应用带锁钢板固定31例，收到了明显的效果。带锁颈椎钢板内固定的价值 [2] 在于:(1)术后颈椎即时稳定;(2)防止骨块移位;(3)术后无需石膏固定;(4)可提高植骨愈合率;(5)缩短住院时间。因此，颈椎前路钢板已成为颈椎前路减压植骨融合术必不可少的内固定物。尽管如此，颈椎前路钢板与其他内固定物一样，仍有螺钉松动、断裂、移植等情况，所以手术操作更应严格，只有这样才能真正发挥颈前路钢板的作用。
参考文献
1 叶启杉，李连英.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993，301-304.
2 侯铁胜，李明.Soeuplate颈椎前路钢板在脊髓型颈椎病手术中的应用.中华骨科杂志，2002，22(3):138-140.
作者单位:330002江西南昌解放军第94医院
