下颈椎骨折脱位外科治疗的手术策略

　　作者：赵浩宁，陈军，戈朝晖，朱涛 作者单位：宁夏医科大学附属医院脊柱外科，银川 750004

　　【摘要】 为探讨手术治疗下颈椎骨折脱位的临床效果和手术方法的选择，2002年1月-2009年1月采取同期前后联合入路、单纯前路和单纯后路手术治疗了57例颈椎骨折脱位患者，其中40例行同期前后路手术，9例单纯前路手术，8例单纯后路手术;随访时间6个月～7年。结果57例患者中，8例已死亡，为截瘫并发症引起，实际随访到37例，脱位及椎间隙高度及颈椎生理前凸均完全恢复，复位节段的椎体间已骨性融合。随访到的大部分患者脊髓神经功能均有明显恢复。根据下颈椎骨折脱位的类型、椎体间滑移程度、关节突关节绞索、脊髓压迫的方向及损伤程度决定采用不同的手术入路，以恢复脊柱的正常序列，解除脊髓的压迫，重建脊柱的稳定性，早期康复锻炼。

　　【关键词】 下颈椎;骨折脱位;同期颈椎前后路切开复位+内固定+植骨融合术

　　下颈椎骨折脱位是“三柱”均遭严重破坏的颈脊椎损伤，采用闭合大重量牵引复位，前路减压椎间植骨+固定融合术是常用的外科治疗方法之一。对一些复位失败、椎间盘损伤压迫脊髓不适合闭合复位的或同时有椎板骨折脊髓后方受压的病例，目前尚无固定的治疗模式。我科自2002年1月至2009年1月共收治颈椎骨折脱位的57例患者，采用了不同入路的手术治疗方法，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2002年1月-2009年1月，我科收治患者57例，其中男41例，女16例，年龄20～67岁，平均34.6岁。骨折脱位部位：C3、4　1例、C4、5 8例、C5、6 27例、C6、7 19例、C7T12例。术前脊髓神经损伤按Frankel分级，详见表1。

　　57例患者术前均行颈椎X线正侧位片、多排重建CT和MRI影象学检查。X线证实：颈椎损伤节段序列异常，关节突关节双侧或单侧跳跃绞锁，椎体间脱位，部分椎体骨折或椎前“泪滴样”征象，部分病例CT表现为“双椎征”及椎板、棘突骨折，双侧椎弓根骨折。MRI提示椎体骨折脱位，前后纵韧带、黄韧带损伤，椎间盘损伤、髓核突出或脱出等异常信号，颈脊髓前后呈对冲性受压，脊髓T1T2像均提示异常信号改变，且范围延伸上下节段的脊髓。

　　1.2 术前准备

　　50例急性损伤，24h内入院;7例为伤后2周入院。经影象学检查，了解颈椎及颈脊髓受损情况后，急性损伤患者行闭合大重量牵引复位，头环背心外固定(Halo-vast架)，牵引复位过程中密切监护呼吸及四肢感觉和运动情况。其中9例复位成功，12例虽复位成功，但头环背心外固定难以维持其位置。密切观察所有病例的生命体征，电解质平衡情况，尤其是呼吸道的症状。待生命体征平稳后，根据影象学的检查，评估颈椎骨结构损伤的程度，受损节段椎体间脱位对颈脊髓挤压的情况，判断损伤的椎间盘是否压迫脊髓的腹侧，还是椎板骨折是否下陷压迫脊髓背侧等综合情况，确定手术方案，所有病例由同一组医生完成。

　　1.3 手术方法

　　本组40例行同期前后联合入路，采用全麻，先行后路手术再前路手术31例，手术过程在Halo氏架维持固定下进行。其中11后路椎管成形术，俯卧位，拆除Halo氏架后片，常规消毒铺巾后，取颈后正中切口，显露C2～C7椎板及双侧关节突间关节，术中可见受损节段绞锁的关节突间关节，纵向牵拉棘突、撬拨上下关节突使之复位，切除棘突，在棘突根部打孔，C3～C7“单开门”椎管成形术，脊髓神经症状重的一侧开门减压，10号线固定翻转的椎板至对侧的颈项肌上，受损节段双侧侧块钢板或钉棒系统内固定，清除椎板下的血肿，观察硬脊膜是否有搏动，放置引流管，依层关闭伤口。再次安装好Halo氏架后片。翻身仰卧位，调节头环使颈椎曲度呈过伸位，常规消毒铺巾，取颈前横行切口，显露受损的相邻椎体，切除骨折椎体及损伤间盘，显露后纵韧带或硬膜囊，脊髓前方减压后，取自体髂骨植入，选取合适长度带锁前路钢板，在C臂机透视下固定，设置引流管后关闭伤口。9例采取“前后前”方法。术中平均出血约200mL，平均手术时间约2.5h。

　　本组8例由于病情较重或气管切开，仅行后路切开复位内固定术。9例患者复位成功行前路间盘切除+减压+植骨内固定术。

　　1.4 术后处理

　　术毕23例拆除了Halo氏架，术后常规使用抗生素、激素 3-5d，脱水药及神经营养药，负压引流48h后拆除。术后3d可坐起，6-9d拆线即可进行早期康复训练。术后4周所有患者拆除Halo氏架，加强颈椎活动，四肢被动的康复治疗。

　　2 结果

　　37例患者术后随访6个月～7年，平均33.7个月。植骨块术后6个月均获得融合。颈脊髓及神经恢复情况见表1，术后影像学见图4、5，8例患者由于术后并发症死亡。表1 57例颈脊髓损伤术前及随访时(略)

　　3 讨论

　　3.1 下颈椎骨折脱位的损伤机制

　　一般认为屈曲性暴力或屈曲-旋转暴力引起。当头颈部遭受屈曲暴力作用时，颈椎活动单位的支点位于椎间盘中央偏后部，由于颈椎的小关节突关节面平坦，且与水平面呈45°交角，骤然屈曲的外力，引起上位颈椎的下关节突将关节囊撕裂而向上方翘起。随着外力的惯性和头颅的主力作用，使已翘起的下关节继续向前滑动移位，整个上位椎体也相随前移。作用力消失后，因颈部肌肉收缩作用是弹性固定。上下关节相互依托，形成顶对顶;上位椎体的下关节突，越过了下位椎体的上关节突，形成关节突交锁，而同时旋转暴力会导致单侧关节突绞锁[1-2]。过度屈曲性外伤，颈椎的“三柱”结构遭到破坏，前后纵韧带、棘间韧带及黄韧带和关节囊韧带等均受到损伤。椎间盘的损伤向后脱出可压迫脊髓。受累的椎体向前下方脱位，并可伴有关节突骨折，或椎体发生压缩性骨折。大多颈椎骨折脱位造成损伤节段椎管形态改变，使脊髓遭受到挤压或剪切等机械作用，发生不同程度的损伤，严重者可以造成脊髓完全解剖横断。椎体骨折脱位伴双侧椎弓骨折时，椎管前后径增大，脊髓压迫随之减小，四肢瘫痪因而减轻。本组其中2例受伤，Frank分级为C级和D级。

　　3.2 手术目的和适应证

　　下颈椎骨折脱位外科治疗的目的是恢复正常的颈椎序列，尽早解除脊髓的机械性压迫，重建损伤节段脊柱的稳定性。关于采用何种手术入路目前尚无固定的治疗模式。我们认为，对于闭合复位满意，颈椎后柱损伤未对椎管有机械性压迫者，行单纯前路受损节段的间盘切除+植骨固定术。对于颈椎三柱损伤严重，单纯的前路和后路手术均不能达到减压和稳定要求的;颈椎骨折脱位合并椎间盘损伤，往往伴随间盘损伤后突入椎管，关节突关节绞锁的;椎体爆裂性骨折合并双侧关节突绞锁或骨折，闭合复位后极不稳定的;损伤节段的前后方都有致压物不能采用闭合复位的，应选择同期前后路联合入路。后路解除小关节绞锁，切除下陷的椎板骨折块，恢复颈椎的正常序列和稳定性。前路减压切除损伤的间盘或椎体取大块髂骨植骨+钢板固定，为椎体和间盘切除术后提供了一个稳定的前路支撑结构。因此，前后方同时减压，复位和固定方能达到治疗的要求。陈旧性颈椎骨折脱位，首先经后路松解，解除关节突的绞锁，椎管减压，然后再经前路复位减压植骨内固定可完全恢复颈椎的序列，使椎管前后方压迫得到彻底解除。以下情况需慎重处理：1同期前后联合手术创伤大，术前应仔细评诂患者的一般状况，有无高热、呼吸困难，是否合并其他部位的损伤，以及能否耐受手术。2因为术中须2次改变体位，应注意保持颈部的稳定，以免造成脊髓的损伤，所以术前术中的Halo氏架维持相对固定显得尤为重要。

　　据Rizzolo等[3]统计，在小关节突脱位交锁下有40%-80%合并椎间盘的损伤，而在屈曲压缩型损伤中则几乎100%合并椎间盘的损伤，牵引复位时可使椎间盘被挤入椎管而损伤脊髓。“Eisment等[4]也在1991年首先报道了一组病例，在试图闭合复位时发生严重的神经损伤。”Dorant等[5]认为在闭合复位之前常规做MRI检查，如有明显的间盘损伤并突出，则不宜做闭合复位。而我们术前头环背心固定主要目的是做临时维持颈椎的稳定，减少脊髓继发损伤以及便于术中操作。单纯的前路减压、植骨、固定，虽然达到减压的效果，但往往复位困难，颈椎的正常结构得不到恢复。节段牢固不够坚强，需要外固定保护，植骨界面不够牢固容易引起不愈合或假关节形成。而且后方有时可能存在致压物，脊髓压迫症状或瘫痪情况仍然难以缓解。单纯的后路手术，虽达到间接减压、复位、固定的目的，但是融合不良影响脊柱稳定性，还可能在复位时加重脊髓的损伤。分期手术的间隔时间可导致脊髓变性，延误时机，手术效果变差，而且2次麻醉，给病人带来精神和经济负担。因此，同期前后路联合手术显得非常必要和重要。

　　先行前路还是后路手术非常重要，这方面文献较少。陈得玉等认为，对单纯脱位而无明显间盘突出者，应先行后路手术复位减压固定，复位时操作必须轻柔，避免暴力，以防加重脊髓损伤，对有明显椎间盘破裂突出椎管,并引起脊髓受压的不全瘫痪者，则应先行前路减压，然后经后路复位固定，再行前路植骨钢板固定，以避免医源性瘫痪加重[6]。他们还认为，尽管临床上可采用颈椎撑开器撑开，经前路试行复位，但对合并有小关节绞锁者常无法获得满意的复位效果，手术治疗的顺序应是先减压,再行复位和融合稳定。也有人认为，先行后路椎板减压成形、解锁，再行前路手术[7]。本组病例的治疗显示：颈椎骨折脱位而没有间盘脱入椎管，先行后路手术复位再行前路融合。如有间盘脱入椎管且双侧关节突均骨折者，行前路减压、复位、植骨，再行后路固定术。对于前路术中无法复位的，减压后后路复位固定，再行前路植骨固定术。本组先行后路手术再前路手术31例，9例采取“前后前”方法。

　　总之，同期前、后路手术的优点是充分减压为脊髓神经的恢复创造了条件，复位和坚强固定恢复了脊柱的正常序列，缩短了治疗期，利于早期康复锻炼，节省了病人的费用。但手术创伤大，患者耐受力差;术中变换体位，麻醉时间长。尚须解决的问题是，能否通过前路复位、坚强固定和植骨融合，达到一次解决难复性骨折脱位的目的。

　　【参考文献】

　　[1]李家顺，贾连顺.颈椎外科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：182-183.

　　[2]赵定麟.颈椎损伤早期及后期处理的基本原则[J]. 中华骨科杂志，1997,17(8):532-535.

　　[3]Rizzolo SJ,Piazze MR,Cotler JM,et al.Intervertebral disc injury complicatingcervical spine trauma[J].Spine,1991,(suppl):1872189.

　　[4]Eisment FJ,Arena MJ,Green BA.Extrusoin of an interverbral disc associated with traumatic subluxation of dislocation cervical facet:casereport[J].J Bone Joint Surg(Am),1997,3:1555-1560.

　　[5]Dorant SE,Papadopoulos SM,Ducker TB,et al.Magnet icronance imaging do cumentation of coexistent traumatic lock facet of the cervical spine and disc herniation[J].J Neusurg,1993,79:341-345.

　　[6]陈得玉，贾连顺，谭军,等. 前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位[J]. 骨与关节损伤,2002,17(2):97-79.

　　[7]邱雪立. I期前后路联合手术治疗颈髓前后受压[J]. 中华创伤杂志,2004，20(5): 284-287.