急诊手术治疗新鲜下颈椎骨折脱位并脊髓损伤的临床观察
发表时间：2011-06-20 浏览次数：583次
作者：刘西斌 辛海松 于双惠 蔡国新 何家海 荣军 陈连 作者单位：061100 河北省黄骅市人民医院
【关键词】 下颈椎 骨折脱位，脊髓损伤，手术治疗
下颈椎(C3～C7)骨折脱位急诊手术一直是脊柱脊髓损伤领域研究的课题。有学者认为急诊手术指征具备以下两点：(1)不完全脊髓损伤，关节突关节脱位不能牵引复位。(2)不完全脊髓损伤患者，椎管被侵占或脊髓被压迫[1，2]。我们对12例新鲜下颈椎骨折并脱位患者采用急诊手术(伤后24 h内)治疗，获得较好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例下颈椎骨折脱位，男9例，女3例;年龄19～54岁，平均年龄38岁。高处坠落4例，车祸6例，重物砸伤1例，自身跌倒1例。受伤机制为屈曲压缩型4例，牵张伸展型1例，屈曲伸展型2例，屈曲旋转型3例，侧屈压缩型2例。单侧小关节脱位3例，双侧小关节脱位2例。脊髓损伤11例，根据Frankel分级修订的标准(即ASIA分级)[3]：A级2例，B级4例，C级3例，D级2例。伤后至接受手术时间2～24 h。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：所有患者来院后，伤后8 h内甲强龙冲击治疗，完善术前检查，包括进行核磁共振检查，全面评估伤情，立即入手术室，在骨科手术床进行颅骨大弓牵引。初步复位及稳定骨折脱位的颈椎后，在牵引维持下，行切开复位内固定术。
1.2.2 手术步骤：①麻醉与牵引复位：所有患者均采用前路颈丛麻醉，仰卧位，床头摇高30°，根据受伤机制决定屈曲牵引或过伸牵引，单侧小关节脱位患者头偏向健侧，牵引重量从6～7 kg开始，每30分钟加一次重量2 kg，最大重量18～20 kg[4]。1 h内复位3例，1～1.5 h内复位4例，1～2 h内复位3例，2例3 h内不能复位。复位后采用3.0 kg维持。②减压与复位固定：采用右侧斜切口，常规显露至颈前，C型臂定位，根据术前伤椎损伤情况采用伤椎次全切减压植骨内固定3例，单纯损伤颈间盘摘除植骨融合内固定9例，内固定采用自锁钢板固定系统。未牵引复位2例患者，术中采用杠杆复位原理，用骨膜起子，插入脱位椎体间隙，以前移椎体为支撑点，相对后移椎体中前1/3处为撬点，在缓慢牵拉下，撬拨复位。用椎间撑开器撑开，用不同规格的骨钳和小骨凿去除损伤椎间盘，清理突入椎管破碎间盘，显露硬膜，确认脊髓神经受压解除，将此间隙上下软骨板刮至露出渗血骨面，测量椎体空间，取合适自体髂骨植入，自锁钢板固定。
1.3 术后处理
术后切口引流24 h，术后即刻除去颅骨牵引，改为颈围外固定12周，术后3 d可坐起，视肢体功能情况，2周后在保护下下地活动。如后柱严重损伤，外固定要坚强，直至植骨融合。术后8 d、12周分别拍摄X线正、侧位片，了解内植物位置及植骨融合情况。
2 结果
2.1 颈椎稳定性
本组12例，随访7个月至4年6个月，平均30个月。术后摄X线片，颈椎完全复位12例，无再脱位现象。术后颈围保护下坐起时间为术后第3天，无脊髓损伤或C级以下脊髓损伤病例。离床活动时间5～15 d，平均为术后第12天。术后6个月均获得良好骨性融合。
2.2 神经功能恢复
11例脊髓损伤病例中ASIA分级平均提高1级，A级2例，恢复至B级1例、无恢复1例;B级4例，恢复至E级1例，恢复至C级2例，恢复至D级1例;C级3例，恢复至E级2例，恢复至D级1例;D级均恢复至E级2例。
2.3 并发症
本组病例未发生食道损伤、脊髓损伤或脊髓损伤加重等严重并发症。发生喉返神经牵拉伤1例，声音嘶哑，保守治疗1个月后痊愈。借骨区疼痛、麻木3例，2个月后症状消失。
3 讨论
由于内固定材料及技术的发展，颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者，更多地施行切开复位内固定术治疗，但在手术时机方面还存在争论。而于数小时内早期复位内固定治疗是防止或减少脊髓外伤后的继发损伤，保护神经功能的关键。
3.1 适应证
颈椎骨折脱位的病理改变相当复杂，造成颈椎序列异常，生理曲度中断、反曲或成角畸形，椎间盘受损，椎管容量改变，脊髓损伤[5]，故我们认为在技术能力及器械设备能达到要求的情况下，除非有严重的头、胸、腹的复合伤，均可急诊行手术治疗，重建颈椎的完整性及稳定性。
3.2 手术方式选择及要点
前路钢板有利于颈椎复位，提供较强的稳定性，去除损伤之间盘组织，植骨融合，对于全瘫患者24 h内手术，可避免因气管切开导致前路手术无法进行。通过椎体牵开器及杠杆前路撬拨原理，关节绞索也可经前路复位。术前要进行牵引。牵引为颅骨牵引，牵引重量6～7 kg，30 min可增加一次重量，最大牵引重量18～20 kg。床旁有人监测，定时C型臂透视复位情况，有关节绞索患者复位后，患者有“嘭”的一声感觉。单侧绞索头要偏向健侧，复位后维持体位，维持牵引重量为3.0 kg(如太重，颈前肌肉紧张，影响前路手术显露)。8 h内甲强龙冲击治疗初始剂量为每公斤体重30 mg甲泼尼龙，以15 min静脉注射。要在心电监护并能提供除颤器的情况下进行。大剂量注射后应暂停45 min，随后以5.4 mg·kg-1· h-1的速度持续静脉滴注23 h。
3.3 急诊手术优点
(1)在最短时间(24 h)内恢复颈椎曲度和稳定性，避免脊髓的进一步损伤，为损伤脊髓恢复创造有利的环境。(2)牵引、手术一次完成，利于患者的心理康复，有利于伤情恢复。(3)减少了住院费用，节约了社会资源，减轻家庭经济负担，利于和谐医患关系，和谐社会的创建。(4)新鲜创伤，牵引不能复位的，经前路急症手术一般能复位良好。
对新鲜下颈椎骨折脱位患者，经诊断明确无手术禁忌证的情况下，行甲强龙冲击治疗的同时，紧急在手术室行颅骨牵引复位，并急诊手术内固定植骨治疗，避免延误手术时机及预防迟发性脊髓损伤的发生。前路手术不改变体位，且关节绞索不能牵引复位患者，也能术中复位，故前路手术为首选。单纯的后路手术在提供复位的同时，还可能导致尚未产生对脊髓压迫的椎间盘突向椎管内，造成继发性脊髓损伤[6]，故后路手术作为辅助手段。
【参考文献】
1 巫洪波，姚仕奋，谢惠缄，等.下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤的手术治疗.河北医药，2009，31：17221724.
2 胡有谷，党耕町，唐天驷主编.脊柱外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.1592.
3 关骅.第五届全国脊柱脊髓损伤学术会议纪要.中国脊柱脊髓杂志，2001，11：263265.
4 饶书城主编.脊柱外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.192.
5 Tribus CB.Ctrvical disc herniation in association with traumatic facet dislocation.Tech Orthopa，1994，9：57.
6 关小明，丁文元，董玉昌，等，无脊髓损伤颈椎骨折脱位的手术治疗，颈腰痛杂志，2008，29：319.
