脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血病因分析

　　作者：王晓民 杨冬梅 赵江 王玉春 朴庆华 尚晓琳 　作者单位:163001黑龙江大庆油田总医院神经外科

　　【摘要】 目的 研究脑血管造影阴性的自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的病因。 方法 分析脑血管造影阴性的SAH21例。所有病例均经CT、DSA、MRI检查。 结果 21例中，脊髓动静脉畸形1例，血液病1例，另2例可能为破裂出血的隐匿性血管畸形或海绵状血管瘤。 结论 初次血管造影阴性的SAH的处理及预后及CT上出血的特征有密切关系，对于环中池蛛网膜下腔出血(PNSH)应避免重复造影，脑脊髓MRI检查对明确病因有一定帮助。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血 影像学检查 病因

　　Spontaneous nonaneurysmal subarachoid hemorrhage

　　Wang Xiaomin，Yang Dongmei，Zhao Jiang，et al.

　　Department of Neurosurgery，The General Hospital of Daqing Oil Field，Heilongjiang，163001.

　　【Abstract】 Objective To study the etiology and the treatment of spontaneous nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Twenty one cases of cerebral vessel angiography negative patients were analysed，all of them had been undergone CT，DSA，MRI examination.Results Among them，there was1case of spinal arterio-venous malformation，1case of the hemorrhagic and2cases could be explained as bleeded vascular-occult malformation or cavernous angioma.Conclusion The management and prognosis of patients in whom nonaneurysm is founded on the intial angiogram depends on the pattern of hemorrhage of the initial CT scanning，repeated angiorgraphy shoud be avoided for the case of perimesencephalic nonaneuryomal SAH and MRI examination may be indicated to defining of e-tiological factors.

　　Key words subarachoid hemorrhage image examination etiology

　　自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是动脉瘤最常见的发病形式。但自发性SAH中，15%～20%在第一次全脑血管造影中未发现动脉瘤，这一部分患者的预后明显优于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，在这些患者中仍有20%可出现再次出血、脑缺血、急性脑积水等并发症，10%～30%的患者生活质量较出血前差。对于脑血管造影阴性的SAH的发展、预后及是否需要再次行血管造影尚有争议。本文分析21例，结合文献探讨其病变特点与病因如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 1999～2003年经脑血管造影阴性的SAH21例，约占同期自发性SAH的12.8%(21/164)，其中，男16例，女5例，年龄6～65岁。

　　1.2 临床表现 21例均有突发性头痛，颈项强直14例，恶心、呕吐20例，其中1例在SAH前出现左下肢肌力减退和放射性腰腿痛，病程<2天，Hunt分级Ⅰ～Ⅱ级，均无意识障碍。

　　1.3 神经影像学检查 脑CT检查21例中，3例未发现SAH，后经腰穿证实，其中1例在头痛出现前出现左下肢肌力减退和放射性腰腿痛，脑血管造影阴性，后经脊髓MRI检测，发现T 3 ～T 4 段异常信号，后经手术证实为脊髓表面的动静脉畸形，术后未再做脊髓血管造影。17例SAH出血位于环中脑的脑池，如四叠体池，脚间池内，2例出血位于侧裂池内，1例出血位于前纵裂池内。行MRI检测发现1例右下丘脑混杂信号，2例外侧裂池出血者颞叶处异常信号。

　　2 讨论

　　15%～20%的自发性SAH出血首次全脑血管造影无明显异常，其原因一般认为是由于被出血、血管痉挛、血栓等所掩盖的微小动脉瘤、隐匿性血管畸形、血管造影技术的欠缺、垂体瘤卒中、凝血障碍、微小创伤、颅内动脉瘤分离等。CT检测对SAH的部位、程度、病因、预后、转归很重要。Hayward最初探讨了脑血管造影阴性SAH的CT特征认为，CT上SAH的部位和数量可能与脑血管造影发现动脉瘤的可能性有关系，这种观点以后被许多研究所证实。以后又发现71%的SAH在CT上位于基底池，而其中46%位于环中脑脑池 [1] 。此后，许多作者把这种特定模式的出血称为环中脑池SAH(PNSH)。还明确规定了PNSH的含义:即出血的中心位于中脑前部，出血可延伸到环池前部或侧裂基部，但未扩散到外侧裂内，脑室内无出血。文献 [2] 报道，PNSH占同期自发性SAH的8%～11%，占脑血管造影阴性SAH的21%～68%。本文PNSH占同期自发性SAH的76%，占脑血管造影阴性SAH的76%，统计的差异可能与重复造影的次数、CT检查距出血的时间等因素有关。PNSH多见于男性，年龄偏小，血压相对正常。笔者认为:对于PNSH的处理，除考虑性别、年龄、血压因素外，还需结合临床表现综合分析。初次造影以排除动脉瘤是必要的。PNSH患者如一般情况较好，头痛程度较轻，并逐渐好转，可以密切观察，因为重复造影易导致并发症的发生 [3] ;且重复造影的阳性率极低。PNSH患者如出现血管痉挛、脑水肿、灶性积血，重复造影是必要的 [4] 。一些SAH患者，CT上显示蛛网膜下腔灶性出血，易并发脑血管痉挛，CT示灶性积血越多，颅内压越高，血管痉挛可能越广泛而严重。积血如位于大脑前动脉，大脑中动脉近端，血管痉挛机会越多。特别是出现意识障碍者，应高度怀疑其存在动脉瘤被缺血性痉挛所掩盖的可能。

　　脊髓血管畸形(SAVM)是自发性SAH的一个少见原因，本组中1例。王大明 [5] 报道20例脑血管造影阴性的自发性SAH中发现SAVM5例，硬脑膜动脉瘘1例。只达石 [1] 统计63例小儿自发性SAH的病因，血管畸形占43%，血液病占21%，瘤卒中占13%，而动脉瘤仅3例，显示出儿童SAH的特殊性。本组外侧裂与纵裂SAH3例中，2例为儿童(1例为血液病，1例根据MRI可解释为微小血管畸形或海绵状血管瘤)。

　　我们认为，自发性蛛网膜下腔出血CT检查后，初次快速准确的脑血管造影是必要的，但CT上出血如符合PNSH的特征，应避免重复造影，MRI对进一步明确病因有帮助。

　　参考文献

　　1 只达石，罗涛.小儿自发性蛛网膜下腔出血病因分析及治疗方法探讨.中华神经外科杂志，1997，2:92.

　　2 Van Calenlergh FV，Plets C，Goffin J，et al.Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage:Prevalence of perimesencephalic hemorrhage in a consecu-tive series.Surg Neurol，1993，39:320.

　　3 Roergen A，Hernesniemi J.Subarachnoid hemorrhage of unknown etiolo-gy.Acta Nerochin，1992，119:29.

　　4 只达石.脑动脉瘤破裂伴灶性积血的临床意义.中华神经外科杂志，1995，1:6.

　　5 王大明，凌锋，李萌.蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性20例分析.中华神经外科杂志，1996，5:280.