鼻咽癌放射治疗后鼻咽部大出血的抢救及护理
发表时间：2011-05-19 浏览次数：574次
作者：夏 辉，张金桃，黄晓艳，周富玲 作者单位：530021，广西壮族自治区人民医院。
【摘要】 [目的]探讨鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血的抢救及护理。[方法]对8例鼻咽癌病人放射治疗后并发鼻咽部大出血时，及时清除呼吸道积血,协助医生行气管切开维持呼吸道通畅，给予鼻咽部填塞止血及迅速建立静脉通道补充血容量;同时做好气管切开、饮食、口腔、心理及生活护理。[结果]本组8例中有5例抢救成功，另有3例抢救不成功，其中1例因窒息死亡，2例因失血性休克死亡。[结论]对鼻咽癌放射治疗后并发鼻咽部大出血抢救时，积极实施有效的抢救措施是抢救成功的关键。
【关键词】 鼻咽癌;放射治疗;出血;抢救;护理
鼻咽癌放射治疗后并发鼻咽部大出血，如抢救不及时，可在短时间内死亡，是导致病人死亡的主要原因之一。积极有效的抢救及护理可以降低病死率。我科2000年8月—2007年12月共收治鼻咽癌病人放射治疗后并发鼻咽部大出血8例。现将抢救及护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
8例鼻咽癌放射治疗后并发鼻咽部大出血病人中，男7例，女1例;27岁～65岁;经病理检查确诊鼻咽癌的时间为6个月至15年;1例为初发，7例为复发;CT或核磁共振成像(MRI)检查2例有颈部淋巴结转移，6例有不同程度颅底骨质破坏，1例海绵窦受侵犯;3例曾采用钴60放射治疗，7例曾采用直线加速器放疗;4例放射治疗1次，4例放射治疗2次;4例于鼻咽癌放射治疗后行病变残留或复发的挽救手术治疗，其中2例行上颌骨翻转手术，1例行鼻窦内窥镜下鼻咽部肿瘤切除术，1例行改良鼻侧切开鼻咽部病灶切除术;7例病人张口受限，1例病人张口不受限。
1.2 结果
8例病人中5例大出血抢救成功，其中2例行鼻腔填塞止血后未再次发生出血;1例鼻咽部反复大出血3次，出血总量约2 100 mL，后经颈内动脉介入栓塞治疗，观察未再出血;1例鼻咽部反复大出血4次，出血总量约3 300 mL，后经颈外动脉结扎，观察未再出血;1例因反复出血，每次出血量200 mL～1 800 mL，出血总量约7 000 mL，其中大出血6次，最终因多器官衰竭而死亡。另有3例大出血抢救不成功，其中1例因窒息死亡，2例因失血性休克死亡。
2 抢救及护理
2.1 保持呼吸道通畅
呼吸道梗阻是鼻咽部大出血病人死亡的重要原因之一。保持呼吸道的通畅是抢救成功的关键[1]。对意识清楚的病人，采取半卧位，安慰、鼓励病人及时吐出口中的鲜血，不可憋气，以免加重出血，也不可咽下，以防止吸入呼吸道引起窒息，并及时清除口鼻内的血块。对于意识不清、张口困难或已发生口唇发绀等窒息症状病人立即协助医生进行气管切开并及时清除呼吸道积血。
2.2 迅速建立静脉通道，协助医生止血
及时有效的止血是抢救成功的关键。大出血时，及时准备好止血所需的抢救物品，协助医生及时行鼻腔填塞止血。大出血可在极短的时间内导致外周静脉的塌陷，要尽快使用留置针建立两条静脉通道，并严密监测生命体征，正确估计出血量，为治疗提供重要依据。
2.3 鼻腔填塞后的护理
鼻腔填塞后要密切观察鼻咽腔有无继续渗血，嘱病人将咽部分泌物轻轻吐出，以便观察有无活动性出血。鼻腔填塞常会导致病人鼻部胀痛、头晕、头痛及睡眠障碍等。要耐心向病人解释纱条填塞的重要性及必要性，稳定病人情绪，并给予半坐卧位，以减轻头部充血，缓解头晕、头痛症状。
2.4 介入性颈内动脉栓塞
介入性颈内动脉栓塞止血效果迅速、可靠、创伤小[2]。穿刺部位出血、血肿是最常见的并发症，发生原因多由于拔出导管后压迫止血不彻底或过早活动穿刺侧肢体所致[3]。本组1例因鼻咽部反复大出血3次后经介入性颈内动脉栓塞，术毕拔除鞘管后局部按压10 min，穿刺点用弹力胶布加压包扎，手术肢体制动 8 h～10 h，未出现穿刺部位出血、血肿。
2.5 气管切开后的护理
保持切口周围皮肤和纱布垫清洁、干燥，密切观察切口周围皮肤有无出血及感染迹象。每日清洁、消毒切口皮肤、外套管及内套管2次或3 次，并定时湿化气道。严格掌握吸痰时机和方法，吸痰时严格遵守无菌操作，动作应轻柔，吸力不可过大;吸痰时间不可过长，也不可过频繁，以防损伤呼吸道黏膜。
2.6 饮食及口腔护理
出血当日禁食，次日经口进食的病人，可指导其进食低脂肪、高蛋白、高热量、富含维生素的半流食或软食。鼻咽癌病人放疗后唾液分泌减少，口腔的自洁作用减弱，因此要加强口腔护理，每天进行口腔护理2次或3次，指导病人少量多次饮水以湿润口腔，并使用生理盐水漱口。对开口困难的病人可协助其漱口，以保持口腔清洁、湿润，避免口腔溃疡的发生。
2.7 心理护理及生活护理
鼻咽癌病人有较严重的抑郁和焦虑心理[4]，且鼻咽部大出血来势凶猛、病死率高，病人容易产生悲观、恐惧心理。高血压及血压波动明显也是鼻出血的危险因素[5]，应认真观察病人的心理表现，做好心理疏导，消除其恐惧心理，保持其情绪稳定，避免因精神紧张使血压升高或波动过大导致鼻出血控制不佳。加强生活护理，为病人创造安静的休息环境，避免声光刺激。
2.8 密切观察病情，防止再出血
控制活动，出血后48 h内绝对卧床休息，以免再次出血。当出血停止取出鼻腔填塞的纱条后，密切观察病情，嘱病人继续卧床休息，勿过早下床活动或外出散步，禁止擤鼻涕、避免打喷嚏，以免引起再次发生大出血。
3 小结
放射治疗为鼻咽癌的首选治疗方法，鼻咽癌放射治疗后常导致颞颌关节及咬肌纤维化而使张口受限，当鼻咽部大出血时，口中的血液不能顺畅地吐出，常引起误吸致窒息死亡。在鼻咽部大出血死亡的鼻咽癌病人中有67%～80%是死于大出血引起急性呼吸道梗阻[6，7]。本组7例张口受限病人均在第一时间内行气管切开，在本组抢救不成功的3例病人中，仍有1例因气管切开来不及阻止窒息发生而死亡。鼻咽癌病人鼻咽部大出血可短期内反复发生，本组抢救成功的5个病人中，就有3例反复大出血，由于在初次抢救时均已行气管切开，在以后的大出血的抢救中呼吸道通畅均得到保证。所以，对于张口受限的病人，出现大出血时，应及时行气管切开以防止窒息。同时，鼻咽部大出血可在短的时间内导致失血性休克，在本组中有2例因失血性休克而死亡，所以，在鼻咽部大出血时紧急止血、建立静脉通道及时补充血容量也尤为关键。
在抢救过程中，要求护士熟悉鼻咽部大出血抢救流程并有熟练抢救技术，根据病情准备好一切抢救物品，协助并配合医生采取正确的抢救措施，动作要迅速、快捷，使得抢救及时有效。
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