采用显微外科技术切除颅底肿瘤96例分析
发表时间：2011-04-20 浏览次数：650次
作者：孙德州 牛丽君 作者单位：山东省德州市人民医院神经外科 邮编 253014
【关键词】 颅底肿瘤
颅底肿瘤，特别是颅底内外沟通的肿瘤以及颅后窝跨越中线的肿瘤，一直被认为是神经外科、颌面外科、五官科以及肿瘤外科的难题，我科自1996年7月~2006年7月共治疗颅底肿瘤96例取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组颅底肿瘤共96例，男性54例，女性42例，平均年龄34.5岁;病程2~4年。X线片中，颅底有改变(增生、破坏)32例，蝶鞍扩大22例，瘤内钙化8例。CT扫描76例。MRI扫描20例，脑血管造影24例，其中全脑血管造影4例。本组前颅窝底及鞍区肿瘤38例，主要表现为颅高压头痛、头晕18例，视力下降16例;伴随症状为：嗅觉减退8例，行走不稳4例，额叶精神症状4例，记忆力减退10例，尿崩症2例。发病后先到眼科就诊者16例，入院时单眼失明4例，双侧原发性视神经萎缩6例，双侧视神经乳头水肿18例。位于中颅窝底26例，蝶骨嵴10例，中颅窝及内侧8例，横跨中、后颅窝底之内侧肿瘤8例。颅后窝32例，位于桥小脑角及岩骨尖22例，枕骨及左颅底6例，斜坡2例，左颈静脉孔区2例。中、后颅窝肿瘤除有颅高压症状外，还有同侧桥小脑角之耳鸣、耳聋、面部麻木、共济失调、步态不稳等症状。
1.2 病理类型及生长部位 见表1。
表1 病理类型和生长部位(略)
2 显微手术及疗效
本组均采用气管内插管全麻，头架固定。根据颅底不同部位选择进路，手术在显微镜及放大镜下操作，调节头位，使视野清晰。颅底肿瘤中、前颅窝及蝶鞍肿瘤38例，其中嗅沟及蝶骨平板肿瘤8例，颅内与蝶窦、眼眶内外沟通瘤8例。手术以单侧额下入路6例，双侧额下入路4例，经鼻蝶入路8例。中颅窝肿瘤26例，其中硬膜外入路4例，硬膜下入路12例。32例颅后窝肿瘤中，桥小脑角肿瘤26例，其中跨越中线、脑干受压变形占10例，骑跨中、后颅窝肿瘤6例，斜坡及颈静脉孔区肿瘤各2例。颅后窝肿瘤自后正中线及中线旁入路24例，颞枕联合入路2例。手术中小脑外部分切除3例，术前因颅高压脑室外引流4例。本组96例肿瘤中，施行100例次手术，全切除肿瘤82例，大部分切除14例，痊愈76例，好转16例。肿瘤切除术后大部分病人头痛、恶心、呕吐症状消失，视力改善，耳鸣、耳聋症状减轻，肢体瘫痪恢复。死亡2例分别为术前昏迷而手术未改善以及术后并发肾功能衰竭所致。
3 讨论
3.1 明确诊断 颅底肿瘤在临床上缺乏特殊的症状和体征，故早期诊断困难。基层医院大部分病人来自沿海、山区，由于缺乏医学知识，加上经济紧张，少数病人急诊时已出现脑疝、呼吸困难等，因此我们体会有下列情况之一者先考虑颅底肿瘤之可能：不明原因的头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等颅高压症状，又缺乏定位体征;颅高压伴有相应脑受压的定位体征;婴幼儿头颅增大，前囱张力高。近几年CT、MRI扫描检查已作为首选，对于颅底跨越中线、临近脑干及斜坡肿瘤常进行头颅摄片、脑血管造影，对了解供瘤血管与肿瘤的关系，术中酌情阻闭，供应的动脉，减少出血有其特殊的价值。
3.2 充分显露术野 应用显微技术是切除颅底肿瘤的重要手段之一，因上颅底肿瘤位置深，神经血管丰富，术野必须显露充分，如前颅底中线硬膜外及硬膜内肿瘤常采用额部发际内冠状皮肤切口，作双侧前额游离骨瓣，前部达眶上嵴和眶板，减少对额叶牵拉，增加术者视角。对中颅底偏侧生长的肿瘤，采用改良的翼点入路及其扩大入路，必要时可治额骨颧突向下切断颞肌使其向外后方牵拉，使骨窗更近颅底，提供较多方向暴露肿瘤，既能随时控制来自任何一方的出血，又可使视野浅而垂直，以利于操作。对颅压高、病情重者，采取适当的脑室穿刺外引流降低颅压，同时给予充分的脱水剂应用。术中分离肿瘤时动作轻柔，使脑退缩，也是增加空间位置的重要措施。
3.3 控制术中出血 术中控制出血是显微手术的基础，只有良好的止血，手术野清淅，才能确切辨认，精细操作。颅底肿瘤常有双重血管供血，要保持术野清洁有一定困难。我们体会到要减少出血、干净术野，须术前造影，了解肿瘤供血情况，确定是颅内还是颅外或是两者同时供血，必要时行血管栓塞术或者暂时阻断颈动脉或结扎颈外动脉，减少出血，这样对手术操作，保持视野清洁有帮助。肿瘤大而难以游离者，不强求完整切除，先分块肿瘤切除，待瘤体缩小后再游离肿瘤边界直至显露肿瘤基底血管，妥善处理后再将肿瘤残体切除。位于颅底近中线部位，切除肿瘤相当困难，采用包膜内切除，操作中不易损伤瘤周结构，尽管瘤内出血，也容易控制。肿瘤切除后，必须仔细检查，关闭颅腔时要注意防止脑组织过度塌陷、撕裂桥静脉，避免术后血肿。
3.4 争取全切除肿瘤，最小限度损伤周围组织 既要全切除肿瘤，又要避免损伤正常结构是显微手术的目的，颅底肿瘤常有粘连，瘤周结构复杂，存在不能全切除肿瘤的诸多因素，因此切除肿瘤常以不造成严重损伤为度。有1例颈静脉孔区肿瘤，术前吞咽构音困难，一侧肢体瘫痪，浅昏迷，加上年纪大、体质弱，经支持疗法无明显进步，在家属强烈要求下，予以手术探查，发现瘤体大，脑干受压，肿瘤将正常结构挤乱，血管神经包埋其中，极易出血，辨认困难。虽然肿瘤切除，术后脑水肿反应严重，呼吸困难，并发肾功能衰竭死亡。作者认为后颅窝肿瘤已经威胁脑干，危重者在剥离肿瘤时脑组织要持续轻抬慢拉，吸引、电灼要适度，切不要操之过急，造成术后严重的一系列脑水肿反应。
参考文献
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