外伤性瘢痕性喉气管狭窄的手术治疗

　　作者：刘蓉蓉，陈继川，姬长友　 作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉头颈外科

　　【摘要】 目的 探讨外科治疗外伤性瘢痕性喉气管狭窄的有效方法。方法 对外伤后喉气管瘢痕狭窄的14例患者，除1例化学性损伤病例单纯采用CO2激光瘢痕切除术治疗外，其余13例均采用硅胶扩张管置入(或联合CO2瘢痕切除术)进行治疗。结果 14例患者疗效满意，均获得良好呼吸及发声功能。结论喉气管瘢痕狭窄的治疗应根据病情选用不同的整复方式或几种整复方法联用，以最小创伤获得最佳疗效。

　　【关键词】 创伤;喉气管狭窄;瘢痕;手术

　　Surgical treatment of traumatic laryngotracheal stenosis

　　LIU Rongrong，CHEN Jichuan，JI Changyou

　　(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Institute of Surgery Research,Daping Hospital,

　　Third Military Medical University,Chongqing 400042，China)

　　【Abstract】 Objective To improve the curative effect of surgical treatment for the laryngotracheal stenosis.Methods In fourteen patients with traumatic laryngotracheal stenosis,except one case with chemical injury was treated by CO2 laser,the others were all treated by the silica gel Tstent (or combined with CO2 laser).Results The curative effect was satisfactory. All the patients obtained satisfactory respiratory and vocal function.Conclusion The protocol for traumatic laryngotracheal stenosis should be selected according to the pathogenetic condition.The best curative effect should be obtained with minimum trauma.

　　【Key words】trauma;laryngotracheal stenosis;scar;operation

　　瘢痕性喉狭窄是临床常见疾患，因损害喉的发声及呼吸功能而严重影响患者生活质量，如合并气管狭窄，则治疗更为复杂和困难，外伤是其常见病因。我科自2009年5月～2009年7月共收治外伤性瘢痕性喉狭窄患者14例，经治疗后随访3个月，喉发声及呼吸功能恢复良好，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组14例，男性13例，女性1例;年龄26～35岁，平均31岁。因格林巴利综合征引起呼吸困难，气管切开术后长期佩戴气管套管，喉气管内肉芽生长，导致拔管困难、进行性呼吸困难1例，纤维喉镜提示气管内大量肉芽组织生长;因误饮腐蚀性液体导致喉化学性损伤1例，纤维喉镜检查见声门上区环形瘢痕狭窄，声门区未见明显异常，患者声嘶明显，稍从事体力活动则感呼吸困难;因交通事故导致喉软骨挫伤12例，均以正面撞击伤为主，患者以喉痛、持续性声嘶及迟发性呼吸困难为主要症状，颈部无增粗、皮下气肿、淤血、喉体变形、喉关节异常活动或错位等，纤维喉镜检查见双侧声带水肿，黏膜下淤血，动度正常，双侧声带前份及前联合有明显黏连带，患者入院前已行抗炎、消肿等处理。

　　2 手术方法

　　2.1 喉气管扩张管置入 由气管插管损伤导致喉气管内肉芽组织增生，进而导致喉气管狭窄的1例患者行喉气管扩张管置入术(患者入院前已行气管切开)。手术采用颈前正中切口，将喉体裂开后，仔细清除喉气管腔内的肉芽组织，妥善止血后，将自制的T型硅胶扩张管置入喉气管腔，硅胶管的长度根据需要扩张的范围而定，具体方法是在硅胶管侧壁上剪一小孔，直径略小于气管套管外径，在加热条件下将气管套管插入硅胶管内，冷却后二者即可良好结合并固定，气管套管下缘略长于硅胶管下端，以免痂皮堵塞。将扩张管放置到位后，间断缝合皮肤切口予以固定。

　　2.2 喉瘢痕激光切除术 13例陈旧性闭合性喉外伤导致喉瘢痕狭窄的患者(包括化学性损伤1例及道路交通伤12例)，为防止常规经口气管插管阻挡声门影响手术操作且术后声门区水肿导致窒息危险，均在术前行预防性低位气管切开，然后在全麻支撑喉镜下用CO2激光切除声门上区瘢痕，或仔细分离双侧声带前份及前联合黏连带。除化学腐蚀伤的1例患者，另12例在喉腔内置入硬质直硅胶扩张管，长度以跨越声门上端不超过室带为度，将事先固定于硅胶管管壁的钢丝穿出喉腔，自颈部皮下引出，打结固定于颈部皮肤。患者切除声门上区瘢痕时为避免激光束损伤正常声带组织，可在声门处放置生理盐水棉片，术后应注意及时取出，避免气道异物存留而发生危险。

　　本组4例均于术后1周逐步堵塞气管套管口，经观察呼吸情况良好，完全堵管后出院，门诊随访观察3个月疗效满意，放置扩张管的3例拟于12月后在支撑喉镜下拔除扩张管。

　　结 果

　　本组14例均在术后1周左右逐步堵塞气管套管，除1例化学性损伤的患者在堵管第3天因剧烈咳嗽发生右侧颈部皮下气肿而延长堵管时限，其余13例均在堵管3天后顺利拔管，门诊随访3个月呼吸功能良好。

　　放置扩张管的13例拟于12个月后在支撑喉镜下拔除扩张管。因格林巴利综合征导致喉气管腔内肉芽增生的患者因术中见其声门下区及气管内有较多肉芽组织生长，故其远期疗效仍需随访观察。

　　讨 论

　　喉气管瘢痕性狭窄是颈部外伤常见并发症，致伤因素包括化学腐蚀伤、机械性损伤、烧灼伤等。喉气管狭窄瘢痕以成纤维细胞过度增生、细胞外基质过度沉积和成分改变为其病理特征，本质上是一种增生性瘢痕[1]，其形成机制尚未完全阐明，是机体对创伤进行异常修复的结果，往往引起组织功能障碍或外观畸形。增生性瘢痕一般出现在创伤后4周内，经过数月至数年的瘢痕增生期后开始萎缩，瘢痕逐渐软化，最终趋于稳定，甚至消退[2]。喉气管狭窄治疗的关键是消除喉气管狭窄并提供一个类软骨支架,以产生足够的张力,来抵抗正常呼吸和吞咽时产生的腔内正负压,并且恢复呼吸道黏膜的完整性[3]。目前对喉气管瘢痕狭窄的治疗分外科手术治疗和药物治疗两大类,其中药物治疗喉气管瘢痕狭窄的疗效尚存在争议。虽然有研究报道丝裂霉素可以抑制喉气管外伤或手术后肉芽组织增生[4-5]，但临床应用效果仍莫衷一是[6-7]，故目前对喉气管瘢痕狭窄的治疗仍以外科治疗为主，常用的方法包括喉气管重建术(laryngotracheal reconstruction,LTR),环状软骨切除术(cricotracheal resection,CTR)，环状软骨上喉部分切除术，内镜或支撑喉镜下激光瘢痕切除术，以及各种支架置入术等。

　　本组14例均为陈旧性闭合性喉外伤导致喉气管瘢痕狭窄，其中包括1例插管损伤，狭窄程度均较轻，仅为Ⅰ～Ⅱ度狭窄，因此根据病情采用了喉气管扩张管置入术及支撑喉镜下瘢痕激光切除术，均取得满意疗效，远期疗效还有待进一步随访观察。本组中仅化学性损伤患者未置入扩张管，主要是因为该患者狭窄部位位于声门上区，经激光切除瘢痕后声门上区足够宽大且声门区完好无损，因此无需置入扩张管。激光手术的最大优点在于能在内镜或支撑喉镜引导下直接气化喉气管腔内的瘢痕组织和肉芽，并可结合病情放置支撑架，无需裂开喉腔，喉腔的正常生理结构得以保存，能有效避免术后瘢痕增生导致再狭窄，而且即使内镜手术失败，对下一步开放手术也无不良影响[8]。手术效果好，操作便捷、精细，创伤小，特别适用于声门上型及声门型狭窄，声门下瘢痕狭窄由于手术视野限制等原因，手术难度相对较大，亦不适用于复杂性喉气管狭窄的整复。Mandour等[9]通过大量的临床观察指出，开放式外科手术仍是治疗喉气管狭窄的首选，它与内镜治疗相比具有更广泛的适应证、更高的成功率和更好的术后功能，特别是远期疗效较好。

　　喉扩张支架置入术由于操作简便，塑形性良好，被广泛应用于外伤后喉气管腔塑形整复，不论急性外伤或瘢痕狭窄成形术都适用,不仅可稳定喉气管腔软骨支架，还可以使因外伤而剥离的黏膜与喉气管内壁紧密贴合,促进其再生。其关键在于选择直径合适的扩张支架，既要起到支撑作用，又不能对黏膜压迫太紧，以免造成黏膜缺血坏死。目前在临床应用较多的扩张支架是硅胶T形管，其质地柔软，价格低廉，易于固定，存在的问题主要是T型管上下端长肉芽,管内干痂堵塞,会厌和声带水肿等，部分患者则由于带管时间过长，硅胶管与气管套管脱离，易造成拔管困难[10]。T形硅胶管虽然刺激性小，但由于质地柔软，塑形能力相对较差，因此在本组14例患者中，喉气管腔内肉芽增生导致狭窄的患者选用此种方法，而对于陈旧性闭合性喉外伤导致喉腔狭窄的12例患者则采用硬质直硅胶管置入法，缺点是固定较困难，需以钢丝经皮行喉外固定，创伤相对较大，喉裂开术后患者颈部僵硬，支撑管放置过久，刺激周围组织肉芽增生等，均可能导致术后在支撑喉镜下拔管困难。此外，镍钛记忆合金作为一种新型支架材料，也逐渐广泛应用于各种正畸治疗，其最大好处是置入后无需取出,可维持气道的长期通畅，同时其自我扩张性也防止支架移动，从而可安全地用于声门下狭窄，如果狭窄范围扩大，还可以联合应用硅胶扩张管等进行塑形，缺点是只能用于狭窄病变的位置在距声带1cm以下的患者[11-14]。

　　外伤性喉气管瘢痕病情复杂多变，应根据病情选用不同的整复方式或几种整复方法联用，必要时可结合药物治疗，以取得最佳治疗效果。

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