颈部旋扳法致颈椎骨折并多发性椎间盘膨出1例
发表时间：2009-06-29 浏览次数：683次
作者：荆兴泉,杨双石
作者单位：解放军第188医院 脊柱外科，广东 潮州 521000
【关键词】 旋扳法； 颈椎骨折
病人，男，41岁。既往有胃溃疡并胃出血病史。因颈部酸痛、僵硬伴活动受限2年余，加重1周，于2005年11月10日到私人诊所行颈部推拿，行斜扳法后未听到弹响，再于颈后伸位行旋扳法时听到“咔嗒”声，遂感颈部疼痛难忍，不敢活动，伴右侧躯干麻木及右下肢麻木、放射痛。但四肢活动尚可，大小便正常。11月14日感上述症状无缓解，到某医院行颈椎X线及MRI检查示：C4椎体粉碎性骨折，颈髓受压，颈前软组织积血，C3~6椎间盘变性膨出。予以颈托制动、输液（抗感染、活血化瘀）治疗，住院1周后病情无改善，于11月22日来我院。入院查体：颈椎轻度前屈位强直，C3~5棘突压痛，颈椎旁肌痉挛、压痛；躯干、会阴部及四肢皮肤痛、温、触觉正常；四肢肌张力增高，肌力均为V级。腹壁反射、提睾反射、肛门反射正常，肛门指检括约肌收缩有力，双侧肱二、三头肌腱反射及双跟腱反射亢进，双膝反射正常，霍夫曼征（-），巴宾斯基征（+）。实验室检查均无异常，心电图正常。入院后严格卧硬板床，颅骨牵引复位，输液、脱水、激素及支持治疗。完善术前准备后于11月24日在气管插管全麻下行经前路C4椎体槽式减压、植骨融合Codman钛板内固定术，取部分碎骨送病理检查。手术顺利，术后继续颅骨牵引，应用抗炎、脱水、止血、激素、改善微循环及神经营养药物，结合高压氧治疗，并指导患者进行功能锻炼。术后第3天开始感胸骨部位间歇性疼痛、胸闷，胸骨中下段深压痛，急查心电图正常，实验室检查无异常，胸部X线片无异常。局部予以利多卡因注射但效果较差，考虑可能由交感神经受刺激所致。增加颅骨牵引重量后胸痛、胸闷逐渐缓解。病理检查回示：C4椎体转移性腺癌，考虑胃癌转移，但由于患者拒绝接受进一步检查，胃癌未能得到证实。术后第7天，患者恢复正常饮食，大小便正常，胸痛消失。查体：生命体征正常，心、肺、腹无异常，全身皮肤痛、温、触觉正常；四肢肌张力正常，肌力均为V级。腹壁反射、提睾反射、肛门反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射及双跟腱反射亢进，双膝反射正常，霍夫曼征（-），巴宾斯基征（+）。切口拆线，I/甲愈合，家属要求出院，放弃进一步治疗。
讨论
颈椎椎体小，关节突关节面接近水平，稳定性相对较差，所以在重手法或暴力作用下，易出现损伤；特别是当椎体有病理性改变时，更容易出现严重损伤。在采用旋扳手法时，颈椎间盘不但受到挤压，而且受到剪切力；当椎间盘已有退变时，受到上述力量的作用，可使椎间盘压力突然升高，发生多发性膨出或突出。本例患者虽有C4椎体转移性腺癌，且在实施扳法前可能已有病理性骨折及椎间盘变性，但不恰当地旋扳手法直接导致了颈椎的严重损伤，且损伤后延误治疗近2周，所幸的是颈髓及神经根损伤较轻，未发生严重后果。病理检查提示可能为胃癌转移，但患者无腹部症状体征，未作进一步检查以明确诊断，亦未接受进一步治疗，比较遗憾。通过对本例患者的发病及诊治经过分析，有以下教训应该吸取：（1）本例患者在行颈部旋扳前即有反复颈部酸痛、僵硬病史，应该已经发生了颈椎间盘的退变及C4椎体病理性改变，且一次扳法即导致C4椎体粉碎性骨折及多个椎间盘膨出，也不合乎常理。但推拿医师未详细询问病史，缺乏对病情的认真分析及整体检查，也未行影像学检查，对肿瘤或其他疾患引起的疼痛认识不足，在诊断不清的情况下，又没有区分好手法治疗的适应证和禁忌证。（2）推拿医师为求响声，反复采用扳法，且在颈后伸位旋扳，存在操作不当的错误。韦以宗等［1］研究发现：只有在颈部中立位或轻度前屈位时，颈椎间连接关系改变较小，稳定性较好。而前屈、后伸位旋扳，可加重其不稳定因素，椎管容积变小，易致颈椎、颈髓及韧带的损伤。（3）患者于颈部旋扳手法后立即出现颈痛加重、躯干及肢体的麻木、放射痛，推拿医师亦未要求患者进行系统检查和治疗，可能是局限于医疗水平，未意识到其病情的严重性。也可能是推卸责任，但却延误了早期诊断及治疗的时机。（4）外院诊断为C4椎体粉碎性骨折后，仅采用颈托制动，其制动效果差，且无助于骨折复位。同时也未应用脱水、激素及改善微循环药物，可能加重了对颈髓及神经根的继发性损伤。所以我们应该加强对推拿医师的严格训练，将推拿专业规范化、标准化，明确各种手法的适应证、禁忌证、操作步骤、方法和力度。尽量减少医源性损伤的发生。
【参考文献】 ［1］韦以宗,王秀光.脊椎推拿牵引误治并发症[J].中国中医骨伤科杂志,2003,11(3):60-63.
