环状软骨上喉次全切除术治疗声门型喉癌
发表时间：2010-11-18 浏览次数：656次
作者：刘辉， 边聪， 郑雄 中国耳鼻咽喉头颈外科
【摘要】目的 总结环状软骨上喉次全切除术用于治疗声门型喉癌的疗效以及术后喉功能的恢复情况。 方法 声门型喉鳞癌21例，均行环状软骨上喉次全切除术加上双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结清除术或一侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结清除术加上病变较轻侧Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清除，19例行环状软骨舌骨会厌固定术，2例行环状软骨舌骨固定术;4例T4及2例T3N1病例术前以泰素+顺铂(TP)方案化疗一个周期，7例T4及N1的病例术后放疗50 Gy。 结果 所有病例随访1～3年均未见肿瘤复发，20例存在不同程度的误咽;吞咽功能训练时间7～50 d;其中1例CHP患者训练1月后出现吸入性肺炎，停止训练，经抗炎治疗，继续训练后完全恢复吞咽功能;另1例CHP患者训练3周后恢复吞咽功能。所有病例术后均成功拔管，拔管率100%;发音功能良好、中等、差者分别为2、16、3例。 结论 环状软骨上喉次全切除术是一种操作简便、并发症少、既能保证肿瘤根治又能较好地保全喉功能的有效术式。
【关键词】 喉肿瘤 环状软骨 喉切除术 声门
喉癌的外科治疗要求在完整切除肿瘤的同时，尽可能保留喉的功能，使患者术后发音、呼吸和吞咽功能恢复良好，基本上不影响正常生活[1]。环状软骨上喉切除术(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)简称环上喉次全切除术，用于治疗喉癌，使过去部分需要进行全喉切除的病人避免全喉切除，具有应用广泛，方法简单、规范、易于掌握等优点。SCPL包括喉环状软骨上喉次全切除-环状软骨舌骨会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)和环状软骨舌骨固定术(cricohyoidopexy,CHP);前者主要适用于喉声门型癌，后者主要适用于喉声门上型癌，或声门型喉癌侵犯声门上区者[2]。笔者科室于2004年1月-2007年2月应用SCPL治疗声门型喉癌21例，取得良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例均为男性，年龄(52.37±6.18)岁(37～60岁)，其中高分化9例，中分化12例;按1997年UICC TNM标准进行分期。所有病例均为声门型喉癌，T2N0M0 6例，T3N0M0 8例，T3N1M0 3例，T4N0M0 2例，T4N1M0 2例。4例T4及2例T3N1病例术前以泰素+顺铂(TP)方案诱导化疗1个周期;1例T3N1病例术前诊断为CN0，未做术前化疗;7例T4及N1的病例术后放疗50 Gy。所有病例均累及前联合及对侧声带，其中2例累及声门上区，1例累及声门下0.5 cm，所有T4病例均为累及前联合并穿透甲状软骨板。
1.2 手术方式 应用CHEP术式19例，CHP术式2例。选择颈前正中“Y”形切口，低位气管切开，行双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结清除术或一侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结清除术加上病变轻的一侧Ⅱ、Ⅲ组淋巴结清除术，颈根治完成后行原发灶切除。于颈白线切开颈前肌群，T4的病例根据受累的情况切除全部颈前肌或仅保留胸骨舌骨肌，常规游离喉体，在环状软骨上缘水平切开环甲膜，进入喉腔，仔细探查肿瘤下缘是否有足够的安全边界。沿甲状软骨板两侧切断咽下缩肌，经甲状软骨上缘进入病变较轻的一侧喉咽腔，直视下切除肿瘤。切除的范围包括双侧声带、喉室、室带、甲状软骨，保留一侧或双侧的杓状软骨。在切除甲状软骨时可保留环杓关节上方的少许甲状软骨板，以保证喉返神经不受损伤。如果肿瘤累及声门上区，则切断舌骨下肌群，于舌骨下进入会厌谷，切除会厌。新喉重建：保留双侧杓状软骨者不需要将环后黏膜翻入覆盖杓状软骨前缘;如果术中切除一侧杓突，可将环后黏膜向内覆盖杓状软骨前缘，减少误咽的发生。在环状软骨前1/4用3根“0”号可吸收线，穿过环状软骨下缘、会厌和或舌根、舌骨，去肩垫，头前屈，拉紧缝线，将环状软骨、舌骨或环状软骨、会厌、舌骨缝合固定，关闭喉腔，不必游离气管，缝合部位以颈前肌加固。
2 结果
随访1～2年3例，2～3年5例，>3年13例，未见肿瘤复发。存在不同程度误咽者20例。吞咽功能训练时间7～50 d。2例CHP患者中，1例训练1月后出现吸入性肺炎，停止训练，经抗炎治疗1周后，继续训练2周后完全恢复吞咽功能;另1例经3周训练恢复吞咽功能。CHEP患者术后误咽比较轻，主要是进流质时明显，经过1～2周训练均恢复正常饮食。正常饮食后拔除气管套管，拔管率100%。21例均恢复发音功能，发音评定标准：发音清晰响亮者为良好;发音清晰，但音调低者为中等;发音低哑者为差[3]。本组良好2例、中等16例、差者3例。
3 讨论
目前，手术切除仍是治疗喉癌的主要手段，虽然手术方法不断增加，但仍应严格掌握适应症，以提高术后生活质量及生存率[4]。SCPL是喉功能外科的又一改良与创新，生存率与全喉切除相近，又保存了呼吸、发音、吞咽功能，明显提高了患者的生存质量。
本组21例术后随访1～3年无复发转移，其原因有以下几点：(1)严格的手术适应症。T4以下病例喉旁间隙肿瘤残留是喉内局部复发和造瘘口复发的主要原因之一[5]，而SCPL切除喉旁间隙的组织，范围与喉全切除相近，能保证彻底治疗肿瘤。(2)合理的综合治疗。国内大多数学者认为术后放疗未能提高3、5年生存率，但对T3、T4、N1的晚期病例行术前诱导化疗及术后放疗，可提高患者的生存率[6]。(3)术中保证足够的安全切缘。不要片面提倡喉功能的保留，认为可通过术后采取放疗或化疗来弥补手术的不足而忽略切缘。(4)积极的分区性颈淋巴结清除术，既保证淋巴结隐匿病灶的清除，又对颈部功能的影响甚少。(5)本组均为声门型喉癌，效果比声门上型和声门下型为好。(6)部分病例随访时间短，8例<3年。
能否拔除气管套管是衡量喉切除及功能重建术后喉功能恢复的重要指标之一，由于SCPL在术中保留了环状软骨、杓状软骨，使之构成新喉支架，术后可在短期内拔除气管套管，恢复正常的呼吸通道，术后拔管率90.5%～100%[13，5，710]。本组的拔管率为100%。为了保证较高的拔管率，术中应注意以下几点：(1)环状软骨弓与会厌及舌根对位缝合时要尽量靠近会厌及舌根下缘进行，若远离下缘过多，易使会厌或舌根后移于环状软骨弓的后方，造成骑跨性喉腔狭窄;缝合针数不宜过多，一般3～4针即可。(2)术中注意保护喉返神经是确保梨状窝功能恢复、新喉条件反射及杓状软骨活动的关键，至少保留一个环杓单元，以确保新喉的发声功能。部分学者采用保留双侧甲状软骨板的外1/3或1/2的方法，避免剥离时损伤喉返神经[1]，但这样在缝合时可能造成喉腔的关闭不严，增加咽瘘发生机率;笔者仅保留甲状软骨下角上方的部分甲状软骨板，既避免损伤喉返神经，又不影响喉腔的关闭。(3)在切除一侧杓突的病例时，为避免误咽，部分学者提倡进行杓突重建，重建时过大的软骨和过厚的黏膜可能造成声门区的雍肿而使新喉狭窄，无法拔管。笔者的经验是不需要进行杓突重建，只需将环后的黏膜覆盖缺损的杓区即可。另外在切除一侧杓突时，不要伤及健侧杓突而影响其功能，造成拔管困难。
术后误咽是SCPL的主要并发症，本组20例在短期内均有不同程度的误咽，CHP患者更明显。为减少术后误咽，缩短恢复正常饮食所需的时间，在手术过程中应注意以下几点：(1)至少保留一侧杓状软骨，保留一侧与两侧杓状软骨在拔管率和误吸方面无差别[7]，切除后的杓区可采用环后黏膜覆盖及垫高杓突的方法，使喉腔在发音和吞咽时关闭得更紧[8]。(2)修复时保持杓状软骨前倾位，避免其向后移位。笔者的做法是将杓状软骨向前外固定，注意缝合的松紧度不致于影响杓状软骨的活动为宜，不能向内，这样可能造成喉腔狭窄，拔管困难。(3)避免损伤喉返神经及过多的剥离梨状窝。(4)术中保留健侧喉上动脉和神经，可减少术后发生误咽[5]。(5)采用环舌根会厌固定，既可减少发生误咽，也不会降低拔管率[9]。本组病例未出现咽瘘、切口感染等并发症，SCPL是一种次全喉切除术安全有效的术式。
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