保留耳大神经后支在腮腺良性病变切除术中的应用

　　作者：耿中利, 任光辉， 马斌林通讯作者：马斌林, 董朝， 王进， 王薇 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科， 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】 目的探讨保留耳大神经后支在腮腺良性肿瘤手术中进行的价值。方法对2005年3月～2008年4月我院行保留耳大神经后支的20例腮腺良性肿瘤患者的临床资料作回顾性分析，并随机抽取同期行不保留耳大神经后支的20例腮腺良性肿瘤患者的临床资料作对比分析研究，对患者局部感觉损伤情况进行0.5～3.5年随访。结果保留耳大神经后支的20例患者术后无耳部局部麻木感或较轻，且感觉损伤多在0.5～6个月内恢复，而未保留耳大神经后支20例患者术后均出现较重的耳部局部麻木感，术后患者12个月内局部麻木感的范围虽有缩小，但均未完全恢复。结论良性腮腺肿瘤手术中常规保留耳大神经后支对患者术后耳朵感觉功能有重要意义，值得提倡。

　　【关键词】 腮腺手术; 感觉功能; 耳大神经后支关

　　Use of conserving the posterior branch of greater auricular nerve in

　　parotidectomy of benign parotid tumorsGENG Zhongli, Ren Guanghui, MA Binlin, et al

　　(Department of Mammary Gland, Head and Neck Surgery, Affiliated Tumour Hospital,

　　Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)Abstract: ObjectiveTo discuss surgical methods of parotid tumors and the value of conserving the posterior branch of greater auricular nerve. Methods20 patients from March 2005 to april 2008 underwent parotidectomy with preservation of the greater auricular nerve (group A) have been studied， to compare with 20 cases saccrificed the nerve (group B). ResultsThe 20 patients in group A had no or lower sensitivity of anaesthesia, which recovered 2 to 6 months after operation, wheras obvious anaesthesia occurred on the 20 patients in group B, with only range lessened, none were completely recovered 12 months after surgery. ConclusionIt was (is) sensitive and should be advocated to conserve the posterior branch of greater auricular nerve conventionally for the sensitivity of the ear in parotidectomy of benign parotid tumors.

　　Key words: parotidectomy; sensitivity; posterior branch of greater auricular nerve腮腺肿瘤是头颈部常见肿瘤，约占涎腺肿瘤发病率的80%，而其中良性肿瘤又约占80%，其治疗方法主要以手术为主[1]。在传统的腮腺肿瘤切除术中，最易引起人们注意的损伤是面神经损伤，因为面神经损伤引起的面部畸形和闭眼困难等会对患者造成严重生理及心理的创伤，影响患者的生活质量[2]，故术中手术者往往重视面神经的保护，而对于耳大神经的损伤不予重视。随着社会的进步、经济的发展和人们生活水平的提高，人们对生活质量的要求越来越高，这也使广大医生对耳大神经损伤引起许多患者术后出现耳周及耳垂麻木的问题越来越重视。我院2005年3月～2008年4月对20例腮腺良性肿瘤手术患者采用保留耳大神经后支的手术方法，取得良好效果，现报道如下。

　　1材料和方法

　　1.1一般资料20例均为本院2005年3月～2008年4月经手术治疗并病理诊断为腮腺区良病损的病例，其中男性8例, 女性12例,年龄21～80岁。肿瘤位于耳垂下3例, 下颌骨后侧12例, 耳屏前5例;位于腮腺浅叶16例, 腮腺深叶4例。肿瘤术后病理报告: 多形性腺瘤(腮腺混合瘤)11例, Warthin 瘤(腮腺腺淋巴瘤)6例, 单形性腺瘤1例，炎症2例，随访时间0.5～3.5年。

　　1.2手术方法

　　1.2.1保留耳大神经后支组手术均在全麻下进行，常规经口腔气管插管，取头稍后仰、面偏向健侧体位。均设计耳前—耳垂下—颌下 “S”手术切口，逐层切开皮肤、皮下至颈阔肌深面，游离皮瓣，向前至腮腺前缘，后至耳大神经后方，掀起皮瓣并固定，于胸锁乳突肌表面寻找出耳大神经主干，沿主干向耳垂方向解剖耳大神经，切断其向前进人腮腺内的细小分支(前支)，保留向上、后的较粗的后支;若后支较粗，可游离保留，若后支较细，可连带少许腮腺组织一并保留，以免损伤;完毕后，保留面神经，将瘤体切除。随访0.5～3.5年。

　　1.2.2不保留耳大神经后支组手术均在全麻下进行，常规经口腔气管插管，取头稍后仰、面偏向健侧体位。均设计耳前—耳垂下—颌下 “S”手术切口，逐层切开皮肤、皮下至颈阔肌深面，游离皮瓣，向前至腮腺前缘，后至耳大神经后方，掀起皮瓣并固定，将耳大神经主干连同肿瘤部分腮腺组织一并切除。随访0.5～3.5年

　　2结果

　　保留耳大神经后支组20例手术病人中5例术后无耳部局部麻木感，15例术后有暂时性轻微麻木感，0.5～6个月后即消失。20例病人术后耳垂部触觉、痛觉及两点定位觉均无障碍。不保留耳大神经后支组20例患者术后均出现较重的耳部局部麻木感，术后患者12个月内局部麻木感的范围虽有缩小，但均未完全恢复。

　　3讨论

　　随着经济的发展，社会的进步，人民生活水平的提高，人们对生活质量的要求亦越来越高，这势必会给我们手术提出了更高的要求，要求我们医生在治疗疾病的基础上尽量保留病人术后身体功能的完美性。耳大神经的损伤会造成耳部皮肤的感觉障碍，给患者心理和精神带来负担，在西北方寒冷的的气候下，耳部的感觉尤为重要。因此在进行腮腺肿瘤手术时，不仅要保护好面神经，而且还要注意保留耳大神经。

　　3.1耳大神经的解剖学特点颈丛由第1～4 颈神经的前支构成，位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，在发出分支前位于椎前筋膜深面，分皮支和肌支，皮支由胸锁乳突肌后缘中点(神经点) 附近发出各分支，主要有枕小神经、耳大神经、颈横皮神经、锁骨上神经。耳大神经起于第2、第3颈神经，为颈神经丛皮支中最大的分支，它绕过胸锁乳突肌后缘，穿过颈深筋膜，向上、前方斜跨胸锁乳突肌表面，向腮腺下方向走行，沿颈外静脉后侧并与其平行上升，到下颌角水平以上0～2 cm范围内依次分为前、中、后(即耳前支、耳垂支、耳后支)3个终支，分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮肤。当耳大神经被损伤后，相应的这些部位的皮肤即有麻木感[3]。耳大神经的体表投影在胸锁乳突肌后缘中点与下颌角至乳突尖连线中点的连线，耳垂支和耳前支共干者占80%(24/30)，直接分3支者20%，耳后支最大，耳前支次之，耳垂支最小，三者起始部平均直径分别为(1.1±0.4) mm、(0.9±0.3) mm、(0.6±0.2) mm[4]。本组施行保留耳大神经后支的20例患者中有19例是耳垂支和耳前支共干，仅有1例是直接分开，且较细，这可能也是有学者将耳大神经仅分为耳前和耳后支的原因[5]。

　　3.2手术适应证、禁忌证和手术方法手术适应证：选择病例的标准是肿瘤为良性肿瘤，且肿瘤未与耳大神经主干和后支粘连。禁忌证：肿瘤为恶性肿瘤，或肿瘤与耳大神经主干和后支有粘连。本组20例患者术后无耳垂麻木症状5例，有轻微麻木者15例，且0.5～6个月后完全恢复。我们对于手术适应证、禁忌证选择的比较保守。Becker等[3]认为腮腺恶性肿瘤颈淋巴结转移率仅为15.3%，颈淋巴结转移以颈深为主，早期很少发生颈浅淋巴结转移，若发现颈浅淋巴结转移时，说明已是晚期，这时手术已无太大意义。因此能手术切除的腮腺恶性肿瘤耳大神经后支的保留不会影响手术效果[6]。该术式的缺点是手术时间稍长，但其保留了面神经的后支，使腮腺肿瘤术后耳朵的感觉明显得到改善。

　　【参考文献】

　　[1]李树玲.头颈肿瘤学[M].天津：天津出版社,1993:335347.

　　[2]薄斌,周树夏,顾晓明,等.颌面创伤患者心理健康水平流行病调查[J].中华口腔医学杂志,2001,36(5):382384.

　　[3]Becker M, Vieira M. Randomized prospective study of the validity of the great auricular nerve preservation in parotidectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,128:11911195.

　　[4]牙祖蒙，张纲，王建华,等.耳大神经及腮腺筋膜解剖的再认识与腮腺切除手术的改良[J].中国临床解剖学杂志，2006，24(2)：212214.

　　[5]张震康，邱慰云，皮听.口腔领面外科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社，2001:379382.

　　[6]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,1998:761.