91例儿童分泌性中耳炎病因分析

　　作者：林琳，封继明 作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院耳鼻咽喉头颈外科，广西柳州545005

　　【摘要】 目的 探讨儿童分泌性中耳炎(SOM)的病因。方法 回顾分析91例儿童SOM病例的临床资料，分为保守治疗68例，手术治疗23例。结果 91例病例中有急性中耳炎病史16例，腺样体肥大堵塞后鼻孔>25.00%65例，鼻窦炎45例。68例经予鼓膜穿刺抽液、上颌窦冲洗及药物治疗治愈。23例予单纯鼓膜切开或鼓膜切开加腺样体或加扁桃体切除治愈。结论 急性中耳炎过后迁延，腺样体扁桃体炎性肥大、鼻炎、鼻窦炎是儿童SOM的主要病因。针对病因治疗可较好治疗儿童SOM，保存听力。

　　【关键词】 儿童;中耳炎，伴渗出液;病因

　　分泌性中耳炎(secretory ototis media ,SOM)在儿童中有很高的患病率。婴幼儿期发生中耳炎可能会给患儿造成终生的影响。患儿的听力障碍，直接影响在言语发育过程中获得必要的言语信息，导致后遗症，影响生活质量。收集我院从2000年5月～2004年6月门诊及住院SOM患儿并对其病因作回顾性分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 儿童SOM患儿91例(152耳)，其中男48例(79耳)，女43例(73耳)。年龄3.5～13岁，中位年龄6.9岁。病程半个月～1.5年。门诊68例，住院23例。

　　1.2 就诊原因 主要症状为耳听力下降57例(62.64%)，耳鸣15例(16.48%)，耳堵塞感17例(18.68%)，睡眠打鼾，张口呼吸26例(28.57%)，反复鼻塞流涕45例耳(49.45%)，入托体检发现2例(2.19%)。

　　1.3 检查结果 耳镜检查见鼓膜淡红色38耳(25.00%)，鼓膜混浊标志不清，光锥缩短、变形、消失96耳(63.16%)，鼓膜呈灰蓝色或深蓝色18耳(11.84%)。大于5岁儿童能配合检查者行纯音测听检查，气导听阈在25db～45db水平，大多呈传导性耳聋，少数呈混合性耳聋。声导抗呈B型145耳(95.43%)，C型曲线 7耳(4.61%)，镫骨肌反射消失。

　　1.4 病因分析 91例病例治疗前病因初步分析，明确有急性中耳炎病史者16例;腺样体肥大堵塞后鼻孔>25.00%占65例，鼻道内有脓性分泌物者行鼻窦CT检查明确鼻窦炎45例。

　　1.5 治疗 保守治疗68例，手术治疗23例。保守治疗分为三组，第一组病程<2个月者有急性中耳炎发作史，定期观察;第二组鼻咽腺样体肥大炎症患儿予药物治疗加鼓膜穿刺注药冲洗;第三组鼻窦炎患儿行鼻腔负压置换疗法或上颌窦穿刺冲洗加药物治疗，必要时行鼓膜穿刺注药冲洗。药物治疗为用抗生素加盐酸氨溴索。手术疗法是采取鼓膜切开置管或加腺样体切除或加扁桃体切除术。

　　2 结果

　　91例(152耳)行保守治疗治愈68例(112耳)，手术治疗治愈23例(40耳)。16例急性中耳炎后存留的SOM观察3月12例自愈，4例经鼓膜穿刺抽液后治愈;经鼓膜穿刺1次治愈者35例，最多者行上颌窦穿刺冲洗、鼓膜穿刺5次(8例)。治疗后随访3个月，耳镜检查鼓膜色泽较前明显好转，大部分光锥形态恢复良好。声导抗图呈C型或As型，镫骨肌反射部分可引出。手术治疗中单纯鼓膜切开置管8例，鼓膜切开置管加腺样体刮除(或)加扁桃体切除术15例，鼓膜置管留置3～6个月，所有手术病例随访0.5～1年。听力恢复好，鼓膜愈合良好，无中耳感染及胆脂瘤形成，拔管后半年检查声导抗图呈C型或As型，镫骨肌反射可引出。

　　3 讨论

　　SOM是以中耳积液和听力下降为主要特征的非化脓性中耳炎性疾病。SOM在小儿中发病率高，是引起小儿听力下降的主要原因之一。其发病率为7.3%～30.7%，年龄越小，发病率越高[1]。急性中耳炎过后、腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎发作是其主要的病因。文献显示[2]衣原体感染、腺样体的免疫功能异常、炎症介质的作用等与SOM的发病与转归关系密切。

　　急性上呼吸道细菌或病毒感染、变态反应等情况下，浆液分泌过多，妨碍中耳和咽鼓管粘液纤毛传输功能时，可以形成浆液性中耳炎[3]。此类患者如无语言学习困难，可予以观察。有学者认为[4]，大约75%～90%发生急性中耳炎以后残留的SOM在大约3个月以内痊愈，在此期间，任何对SOM进行干预(内科和外科治疗)而不是进行观察的作法，都有潜在的危险。年龄<3岁，发病率高。配合差，如果干预治疗，风险大大提高。我们对急性中耳炎的急性期过后中耳积液的患儿，观察3个月。本组病例16例3个月后复查耳镜及声导抗12例已恢复正常。4例经鼓膜穿刺抽液后治愈。

　　研究显示[5]腺样体肥大的程度与SOM之间存在非常密切的关系，腺样体的体积越大，SOM的发病率越高。腺样体的慢性炎症是一个感染灶，Suzuki等[6]证实腺样体是鼻咽部致病微生物的“储蓄池”。有学者[7]对小儿腺样体组织进行细菌培养，发现SOM患儿的细菌菌落总数>×105/L，而非SOM的患儿细菌菌落总数<×105/L，两者具有统计学意义。因此易于引起咽鼓管的逆行性感染。腺样体异常免疫释放的炎性介质如前列腺素、组织胺、白细胞三烯和血小板激活因子等，可增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳粘膜水肿。引流受阻，导致SOM发生。

　　鼻腔的鼻炎、鼻窦炎的化脓性炎症产生的脓性鼻涕流至鼻咽部，可引起咽鼓管周围的粘膜及淋巴组织产生炎症反应，脓液本身可堵塞咽鼓管咽口。活性物质可降低咽鼓管内气液界面的表面张力的性能，炎症引起咽鼓管上皮的表面活性物质缺乏或不足。咽鼓管粘膜表面的张力过大，影响其通畅程度，引流受阻。肥大的腺样体影响鼻腔通畅程度，导致鼻窦炎、鼻炎易发生。鼻腔鼻窦炎症刺激鼻咽腺样体反复炎症致增生肥大。本组病例腺样体肥大堵塞后鼻孔>25.00%占65例，鼻道内有脓性分泌物者行鼻窦CT检查明确鼻窦炎45例。因儿童时期腺样体处于生理性肥大，治疗上首先采取针对病因使用抗生素、增加外源性表面活性物质药物、上颌窦穿刺冲洗或鼻腔负压置换疗法加鼓膜穿刺抽液等保守治疗，避免全麻手术的风险及手术的并发症，对大多数患儿能达到治愈目的。本组病例中52例经过保守治疗完全治愈。但对腺样体肥大堵塞压迫咽鼓管咽口，且有鼻塞、睡眠打鼾憋气，鼻腔鼻窦炎症长期存在的高危患耳，SOM反复发作的应行鼓膜切开置管手术治疗，切除肥大的腺样体。儿童鼻窦炎常因腺样体切除后明显好转。

　　鼓膜切开置管手术治疗应严格掌握手术指征[4]：①SOM持续4个月或更长，伴有长时间的听力损失或其他症状和体征;②有危险因素的患儿反复发生SOM或SOM持续存在，无论听力如何均应手术;③患儿有鼓膜和中耳结构的破坏。鼓膜置管后，鼓室内分泌物经耳道引流出，避免分泌物粘稠引起听骨链的固定，同时便于乳突气房的压力平衡达到正常气化。术后应观察引流管是否阻塞。本组病例中置管留置半年后拔出，观察3～6个月，检查见鼓膜愈合良好，无并发慢性中耳炎及神经性耳聋者。

　　【参考文献】

　　[1] 唐志辉，虞玮翔，顾家铭，等.中国香港与西方儿童分泌性中耳炎发病率的比较[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(7)：429-432.

　　[2] 张武宁，唐安洲，徐志文.分泌性中耳炎发病及转归因素的研究进展[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册，2004，28 (3)：144-146.

　　[3] 沈蓓，李乃麟.儿童分泌性中耳炎的研究进展[J].听力学及言语疾病杂志，2005，13(4)：296-298.

　　[4] 郑芸，孟照莉，王恺.分泌性中耳炎的临床诊断与处理指南(摘要)[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(4)：190-192.

　　[5] 刘阳云，孙正良，李正贤，等.腺样体肥大程度与分泌性中耳炎的相关性研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(1)19-20.

　　[6] Suzuki M,Watanabe T, Mogi G.Clinical，bacteriological，and histological study of adenoids in children[J]. Am J Otolaryngol, 1999,20(2):85-90.

　　[7] 李永奇，李源.腺样体切除术与儿童中耳炎[J].国外医学：耳鼻咽喉科学分册，2001，25(3)：138-142.