颈椎骨折脱位侧块内固定的治疗与展望

作者：吕守正,辛国臣

作者单位：天津市宝坻区医院骨一科， 天津 301800

  【关键词】  颈椎侧块；内固定；颈椎骨折脱位

　　半个多世纪以来，手术治疗颈椎病在适用范围、手术技术、手术方式及围手术期处理等方面都取得了飞速发展。颈椎后路侧块钢板内固定技术的发展相对滞后。直至19世纪70年代中期才由法国学者首先报道，应用颈椎后路侧块内固定用以治疗颈椎骨折、脱位, 随着脊柱内固定技术和基础解剖学研究领域的飞速提高，该内固定方法已经越来越多的被应用到颈椎骨折脱位和退变患者的治疗［1］,其相关的解剖学、内固定技术、相关生物力学研究和临床应用也得到了长足的发展，应用范围日益广泛，现就相关内容阐述如下。

　　1  颈椎侧块的解剖结构与固定特点

　　1.1  颈椎侧块的解剖结构特点：颈椎侧块是颈椎锥体结构所特有的名称和部位, 位于椎体的后外两侧，形状为长矩形, 可将其横行平分为三等份, 其上1 /3向头侧突出为上关节突,为隐匿部分，中1 /3为侧块的实体部分, 下1 /3向尾侧突出为下关节突, 手术操作中我们只能看到中1 /3和下1 /3，故将其中、下1/3称为“可视侧块”, 上下小关节突依次将各侧块连接在一起构成多个相互平行的骨性柱状体, 为颈椎的稳定性提供了基本保证，周围有颈髓、椎动脉、颈神经等重要组织［2］。Pait和Mefiy等于1999年［3］研究（欧洲人体样本）认为侧块横径为14.3 mm左右, 纵径为15.3 mm左右; 并依据椎动脉及神经根的走行将侧块分成内上、内下、外上及外下4个象限, 椎动脉投影走行于内上至内下, 神经根投影走行于内上至外下。特别提出只有外上象限是安全区，因无神经、血管通过可进行内固定手术。国内学者章庆俊等2003年［4］研究报道认为国人颈椎侧块的斜径为10.57 mm左右, 其倾斜角为51.4°左右, 后表面中心点距椎动脉的距离为14.0 mm左右, 由此可见椎动脉和颈神经根与侧块关系最为密切, 而横突孔可代表椎动脉的位置，C3，6横突孔的平均横径为5.2 mm左右, 侧块后方中点至横突孔后壁的垂直距离男性为10.4～12.2 mm, 女性为9.3～10.8 mm; Xu等［5］研究认为侧块后方中点至横突孔外缘的连线与矢状面的夹角在C3～5为向内侧成角; 在C6为向侧成角, 由此可见进钉时C6的外倾角应较C3～5稍大为宜。颈神经根走行于椎间孔的下部, 侧块后方中点距硬脊膜的平均距离为9.2 mm, 距上位及下位神经根的距离分别为5.7 mm、5.5mm, 由此可见自侧块后方中点进钉并向外上方倾斜是安全的, Ebraheim等［6］研究发现颈神经后支的走向与上关节突关节面形成一定夹角, 在C7最小角度为23.5°,C5 最大为29.8°,C3为23.7°,由此可见进钉时要有合适的角度以免伤及颈神经后支［7］。

　　1.2  颈椎侧块内固定要点：根据侧块的四象限分法可确定侧块螺钉的安全打入, 国内外学者据此设计了多种进钉方法, 主要包括①魏亦兵等［8］认为侧块背面中心内侧1 mm处是安全的入钉点, 横突与关节突相交处是安全的出钉点, C3～6横突孔外缘与入钉点连线和矢状轴成外偏5～12°,颈椎侧块螺钉置入时保持外倾15°以上不会损伤椎动脉, 同时入钉点略偏向内侧时可增加钉道的长度。②尹庆水等［9］认为改良Magerl法进钉点选在可视侧块中点1～2 mm处, 进钉深度13.2～16.4mm, 进钉角度分别为矢状面45°, 水平面29°。距动脉和神经根的距离分别为4.1、1.9 mm。③徐波等［10］认为进针角度外斜15°～35°, 斜15°时克氏针尖端可在外上安全区穿透关节突前方骨皮质, 可避免损伤椎动脉和颈神经根。④　Lindscy法［11］:进钉点位于侧块背面中心, 外斜10°, 垂直于侧块进钉, 进钉深度为11.3～15.7 mm; Magerl法: 进钉点为侧块背间中心内上2.5 mm,外斜25°, 上斜50°，进钉深度为13.8～16.0 mm。⑤An法: 进钉点为侧块背面中心内侧1 mm, 外斜30°, 上斜16.5°, 进钉深度为7～18 mm; ⑥Anderson法: 进钉点为侧块背面中心内侧1mm, 外斜约10°, 上斜35°, 进钉深度17mm。以上各种进钉方法，只要操作熟练、规范，均可顺利打入颈椎侧块螺钉。

　1.3  生物力学测定：Mihara等通过体外实验发现，颈椎侧块钢板的强度在屈曲时增加60%［12］,过屈时则完全无固定能力，同时旋转稳定性也明显优于钢丝。研究表明其钉道较长者生物力学强度明显强于较短者。Seybold通过比较不同种类螺钉的抗拔出强度, 发现穿透双层骨皮质时较单层骨皮质具有较大的抗拔出力, 较单层皮质骨强20% , 且直径3.5 mm的皮质骨螺钉的力学性能及抗拔出强度最大。侧块钢板固定时, 首尾两侧的螺钉容易脱出, 故是固定的最薄弱环节，穿透双层骨皮质与单层骨皮质在抗拔出强度方面差别无统计学意义［13］。

　　1.4  临床适应症：根据脊柱的三维稳定原理和三柱理论, 侧块螺钉通过钢板固定小关节突, 重建了下颈椎后中柱的稳定性。侧块钢板螺钉内固定技术复位良好, 固定可靠, 可早期进行脊柱功能活动锻炼,为创伤后脊髓功能的恢复提供了一个良好的环境和空间，本内固定装置可根据创伤需求，随意调节固定长度、阶段, 也可同时进行椎管成形和减压, 与椎弓根螺钉相比, 具有操作简单,安全性强的特点, 因此被广泛应用于临床［14，1］。其适应症原则为凡由于各种创伤导致的下颈椎后方结构的稳定性破坏, 只要其侧块结构保持完整, 均可采用该技术进行固定。适应证为: ①颈脊髓前、后柱损伤, 需行前、后路联合减压者; ② 上下颈椎同时损伤需行枕颈融合及下颈椎固定者;  ③小关节脱位、半脱位和绞锁等导致的颈椎创伤性失稳证;  ④先天性颈椎疾病的颈椎损伤患者需行后路减压并重建脊柱稳定性者; ⑤颈椎退行性变及颈椎肿瘤需广泛切除及内固定并发症如松动、断钉、脱出及异物反应需再手术者。Lowery等指出后路再手术的融合率为94% , 较前路的45% ～76%明显增高。党耕町等［16］指出寰椎侧块螺钉和枢椎椎弓根螺钉通过连接板锁定可以使寰枢椎得到坚强的三维固定。国内刘峰与田纪伟等［17，18］采用颈椎侧块钢板内固定加植骨融合术治疗下颈椎骨折脱位, 显示侧块内固定对颈椎伤病有良好的固定作用，临床疗效满意。目前颈椎侧块钢板内固定为下颈椎骨折脱位提供了一种有效、可靠的方法。

　　1.5  并发症：颈椎侧块钢板内固定治疗颈椎骨折、脱位技术发展较晚虽相对较成熟, 但仍存在一系列并发症如：脊髓损伤、椎动脉损伤、神经根损伤、关节面和关节突的副损伤以及螺钉松动、脱出、钢板断裂、异物反应等仍可发生。其总体发生率Kockro报告为0～3.8%不等［19］是今后研究改进的方向。

　　2  计算机虚拟技术在颈椎侧块内固定术中的应用展望      　　随现代高动能创伤的增加和人类社会活动的日趋频繁，颈椎创伤呈明显增加趋势, 故颈椎的骨折、脱位等已很常见, 且易产生脊髓损伤而致高位截瘫, 虽其治疗方法目前仍有争议，但手术治疗率已经明显提高，并取得良好效果。早年的治疗以颅骨牵引、支具、石膏外固定及钢丝内固定为主。近年来产生了如Roy-Camile法、Magerl法等多种内固定方法, 且所用钢板由Roy-Camile钢板逐步改进为AXIS钢板, 使结构更合理，应用更方便。随着现代医学技术的日新月异，计算机虚拟现实技术是目前医学领域研究的热点。2000年一种神经外科虚拟现实计划系统已经进行临床试用。该系统可将MRI、CT、血管造影等多种图像融合, 用于指导神经外科的复杂手术, 该系统还可以迅速提供实时的人体解剖结构的三维显示。随着虚拟技术和可视化人体技术［20，21］的进一步完善, 虚拟现实技术可明显提高颈椎侧块钢板螺钉内固定技术的精确性、安全性并将更好的为患者服务。

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