颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗

作者：郭新军,朱卉敏,王衡,邵科

作者单位：武警河南总队医院 神经脊柱外科，河南 郑州 450052

   【摘要】  　　目的 探讨颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的手术治疗方法和注意事项。方法 对本院1995— 2006年收治的29例颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症患者手术治疗临床资料进行回顾性分析。结果 29例平均获得10个月(8～12个月)以上的随访，根据JOA评分标准，颈前路减压组优6例、良7例、可3例，优良率为81．2%，颈后路减压组优4例、良5例、可4例，优良率为69．2%。结论 颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症引起脊髓神经根受压时，在颈椎前路手术切除椎间盘的同时去除颈椎后纵韧带骨化块，疗效优良。

【关键词】  颈椎病 颈椎后纵韧带骨化症 手术治疗

　　前路颈椎间盘切除作为颈椎病的一种有效治疗手段而得到广泛应用，但对于颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的患者单纯行颈椎间盘切除往往不能彻底达到对脊髓神经根的减压，术后症状并不缓解，或暂时缓解后又复出现症状，常需再次手术治疗。我院1995年3月— 2006年2月手术治疗颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症29例，取得良好手术效果。

　　1  临床资料

　　1．1  一般资料  1995年3月— 2006年2月，我院神经脊柱外科手术治疗颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症29例，前路进行椎体次全切除及椎间盘切除，同时行颈椎后纵韧带骨化块切除的患者15例，骨化灶漂浮法1例，后路采用单开门椎管成形术13例。男性21例，女性8例。年龄38～56岁，平均47岁。病程1～4年，平均1年3个月。

　　1．2  术前准备  详细了解患者病因、临床症状及定位体征。术前行颈椎X线片、CT或MRI检查证实，29例病例均有颈椎间盘突出，同时合并相应节段的颈椎后纵韧带骨化，其中连续型OPLL14例，节段型OPLL9例，混合型OPLL2例，局灶型OPLL4例。连续型OPLL波及椎节范围为2～5个椎节，节段型为2～4个椎节，混合型为3～6个椎节，局灶型为1～2个椎间隙。

　　1．3  手术要点

　　1．3．1  前路手术  包括全部切除骨化块减压15例和骨化灶漂浮法1例，共16例。常规颈前路手术斜切口暴露，椎体上开槽宽度达15～18 mm，直视下使用柳叶状神经剥离子对骨化组织进行分离，在硬膜囊表面整块切除，如骨化组织与硬膜囊粘连紧密或硬膜囊本身有骨化，此时勉强剥离会撕裂硬脊膜，出现脑脊液漏，可应用骨化块漂浮岛法，即在骨化块四周游离，当骨化块与四周充分游离后可移向椎体减压处，缓解它对脊髓、神经根的压迫。

　　1．3．2  后路手术  采用单开门椎管成形术13例。常规颈后路正中切口，向两侧剥离椎旁肌，显露双侧椎板，铰链侧磨除椎板外板，开门侧磨除或咬除椎板全层，椎板掀开45～60°角减压。

　　1．4  结果  本组29例患者均顺利完成手术，经8～12个月随访(平均随访10个月)，获得良好的临床效果。术前、术后疗效根据日本矫形外科学会(JOA)的评分标准[1]评价手术效果，上肢功能4分，下肢功能4分，上肢感觉2分，下肢感觉2分，躯体感觉2分，括约肌功能3分。正常为17分。恢复率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，不及25%为差。该组手术前评分为10～16分，平均12．8分。术后JOA评分，颈前路减压组优6例、良7例、可3例，优良率为81．2%，颈后路减压组优4例、良5例、可4例，优良率为69．2%。

　　2  讨论

　　2．1  颈椎病与颈椎后纵韧带骨化症关系密切  颈椎后纵韧带骨化症在日本发病率较高，占有症状颈椎病的1．7%～2．0%。在我国占颈椎病患者的0．54%～0．88%[2]。节段型OPLL合并明显椎间盘病变达62%，局灶型OPLL为50%[3]。椎间盘变性后向纤维环薄弱的后部突出，使后纵韧带所受张力增大，变性的椎间盘周围组织修复过程中，引起局部组织(多在后纵韧带内)的增生、点状钙化而致钙盐沉积骨化。椎间盘突出促进OPLL发生的机制可能有两个方面：一是由于椎间盘变性引起的椎节局部不稳反复刺激后纵韧带引起骨化：二是变性突出的椎间盘分泌体液因子促进OPLL的发生[4]。颈椎间盘突出与后纵韧带骨化块向后共同压迫脊髓、脊神经，造成脊髓、脊神经的损伤。

　2．2  手术方法选择  由于颈椎病的椎间盘突出、骨赘及颈椎后纵韧带骨化症的骨化块位于脊髓的腹侧，造成对脊髓腹侧直接的压迫，出现临床一系列病理表现，故理想的手术方法应是前路直接切除椎间盘、骨赘及骨化块减压，解除脊髓压迫，直接中断病理发展，缓解临床症状，是根本治愈该类疾病的方法，且可防止术后OPLL继续生长[5]。但同时还必须考虑到骨化灶的部位、范围，既要充分减压，又要避免神经损伤致症状进一步加重。当骨化灶累及高位或低位颈椎时，前路手术暴露困难，超过3个椎节以上时，术后易出现植骨块不融合、钛网塌陷及内固定失败等问题：厚度>5 mm，狭窄率≥50%时，极易损伤脊髓造成瘫痪。因此，一般认为骨化灶位于C3以下，范围在3个椎体以内，厚度<5 mm，狭窄率≤45%者适用前路手术[6]。当0PLL骨化组织超过4个椎节时，前路手术有可能损伤脊髓、神经根，危险性很大，4个节段以上须采用颈后路减压[7]。13例后路减压采用单开门式椎管成形术。颈后路减压手术，是将狭窄的椎管经椎板切除或后移，达到扩大椎管和脊髓减压目的，常采用颈椎全椎板切除、颈椎半椎板切除减压术，颈椎单开门式、双开门式颈椎管成形术，颈椎半椎板切除椎管扩大成形术。其缺点是由于压迫脊髓的椎间盘、骨赘、骨化后纵韧带在脊髓前方，而颈后路减压是一种间接减轻脊髓压迫的方法，即采用椎板切除或椎管成形术，提供脊髓后移空间，产生弓弦效应，间接解除脊髓前方的压迫，由于这种减压是一种非正常生理环境，以改变正常脊髓解剖位置为代价，故脊髓后移后可能造成神经根牵张损害，临床上表现神经根症状或原症状加重[8]。后路组术后优良率不满意，平均仅为69．2%，神经功能恢复差有两方面原因，一方面，后路组病人术前病史长，症状重，神经组织长时间受压产生不可逆变性：另一方面，后路组神经受压解除得不够，导致术后上下肢不适症状持续存在。

　　2．3  手术注意事项  颈椎病合并颈椎后纵韧带骨化症的病理基础是椎间盘突出、骨赘和后纵韧带骨化块，彻底减压是手术治疗的关键。前路时如单纯行突出的椎间盘髓核切除，忽视对骨化块的切除，骨化块将对减压起遮挡作用，致使患者术后疗效欠佳。切除后纵韧带骨化块时注意：在椎体切除达到一定的长度和宽度后，以磨钻将骨化物的四周，即其与椎体相延续的部分削开，以使骨化物游离。在颈椎撑开器撑开状态下，将神经根探子的直角头沿韧带纤维方向从近椎体外侧薄弱处插入韧带下，旋90°将其轻轻提起，可扩大后纵韧带与硬膜间隙，神经根探子的直角头旋转时可将硬膜和后纵韧带间的粘连分开，然后用尖刀将韧带横断，此法安全，不易损伤硬膜囊。再将后纵韧带提起，采用超薄型枪钳咬除后纵韧带骨化块，使受压脊髓得到充分减压。充分切除上位椎体下后缘和下位椎体上后缘，以免减压后硬膜向前膨起时形成二次致压。处理椎体后缘骨赘时注意：用刮匙切除深部骨赘时，不宜将刮匙悬空直接用刮匙头部切刮骨赘，而是利用杠杆力学原理，将刮匙头部置于骨赘边缘，术者双手持住刮匙柄，将椎体前方边缘作为一个支点。术者双手用力时，刮匙头部即向骨赘处产生平行向的作用力，并使骨赘呈小块状(或片状)被切除。切除时，当将匙头放准位置后，应双手持住匙柄，左手在持住匙柄的同时应紧贴病人胸部，右手用力。万一病人骚动，双手及刮匙则可随着病人身体的活动而移动，如此可以减轻受损的程度及机会。后路减压时注意：后路减压原理是间接减压，因而减压范围要广泛，至少包括病变部位的上下各一个节段，减压处的上下极应修成斜坡状，如果形成直角，术后由于减压部位硬膜囊的向后飘浮及膨胀，可能再次形成新的压迫，需二次减压。勿损伤硬膜。硬膜囊可直接与后方的椎板内层或黄韧带形成粘连，对椎板下方未进行分离，即直接用冲击式咬骨钳切除椎板时，硬膜易被挟于钳口内而造成撕裂，因而在切除椎板前先用神经剥离子对椎板下方加以分离松解，对已被咬断之椎板在向外提拉时，切勿用力过猛，术者应在提升咬骨钳之同时，仔细观察局部有无脑脊液溢出，有溢出者应终止操作，并采取相应之修补措施。

【参考文献】  　　[1] Japarlese Orthopedic Association．Scoring system forcervical myelopathy[J]．J Jpn Orthop Assoc，1994，68：490-503.

　　[2] 刘 冀，李吉勇，杜明东，等．颈椎后纵韧带骨化症研究分析[J]．现代中西医结合杂志，2006，15(9)：1210.

　　[3] 林金焕，倪 斌，谢建伟，等．颈椎后纵韧带骨化症手术治疗疗效分析[J]．海军医学杂志，2000，2l(2)：122.

　　[4] 陈德玉．颈椎伤病诊治新技术[M]．上海：科学技术文献出版社，2003:322．

　　[5] Nancy E．Surgical management of ossification of the posterior longitudinal ligamentin 51 patients[J]．J spinal Disord，1993，6：432．

　　[6] 陈德玉．颈椎伤病诊治新技术[M]．上海：科学技术文献出版社，2003:332．

　　[7] 侯铁胜，沈 强，贾连顺．脊髓型脊椎病的MRI以及其临床意义[J]．中华骨科杂志，1995，15(9)：6745．

　　[8] 倪 斌，贾连顺，朱海波，等．颈椎后纵韧带骨化症的前路手术治疗[J]．第二军医大学学报，1997，18(6)：5104．