前后路联合内固定植骨治疗颈椎陈旧性骨折脱位
发表时间：2009-06-29 浏览次数：722次
作者：叶添生,张平,刘咏,孙洪体
作者单位：解放军第532医院 骨科，安徽 黄山 245041
【摘要】 目的 探讨一期前后路联合手术治疗陈旧性下颈椎骨折脱位的临床应用价值。 方法 16例陈旧性下颈椎骨折脱位患者，术前采用颅骨牵引，先行后路小关节突松解复位，棘突间自体髂骨植骨钢丝固定手术，完成后更换体位,实施前路椎间盘摘除或椎体次全切椎管减压椎间植骨前路锁定钢板系统固定术，对所有患者术前、后及随访复查时进行JOA评分。结果 15例获得完全复位，1例未复位，复位率90.1%。除1例JOA评分术后下降外，其余均有所改善，无术中、后并发症，随访6个月~1.5年、平均12.1个月，未见内固定失败，植骨均融合 。结论 同期前后路联合手术治疗下颈椎陈旧骨折脱位是一种较好的手术方法，具有复位率高，椎管减压彻底，颈椎术后获得即刻稳定，内固定牢固，融合率高等优点。
【关键词】 颈椎；陈旧性；骨折脱位；外科治疗
Bonegraft Fusion and Introfixation via Anterior and Posterior Procedure in Onestage for Treatment of Old Fracture and Dislocation of Lower Cervical Vertebrae
Ye Tiansheng, Zhang Ping, Liu Yong, Sun Hongti, Zhang Yinquan, Shi Yanjun
Department of Orthopedics, PLA No.532 Hospital, Huangshan 245041, China
Abstract： Objective To investigate the outcomes of the combined anterior and posterior procedure in onestage for treatment of old fracture and dislocation of the lower cervical vertebrae.Methods Retrospective study was done for 16 patients who had been diagnosed as old cervical spine fracture and operated by combined anterior and posterior procedure in onestage. All the patients had been bonegraft fusion and introfixation. First, the procedure via posterior approach was carried out. All the patients were operated by unilateral or bilateral articular crossbite processing, mending and bonegraft fusion. Second, anterior reduction, intervertebral decompression, autoiliac graft and cervical spine locking plate fixation were performed. The clinical improvement was judged by JOA scoring system.Results Sixteen cases were followed up, ranging from 6 to 18 months (average=12.1 months). Among them, 15 cases got complete reduction, and the other one did not. There were no complications related to plate and screw loosening, displacement or breakage. All the patients reached solid fusion based on radiography and CT. The scores of JOA were improved in all the patients except one. Conclusion The treatment of old fracture and dislocation of the lower cervical spine by combined anterior and posterior procedure in onestage can retain completely reduction, decompression and good fusion, recover intervertebral heights and physiological curves, and reconstruct immediate stability of the spine.
Key words： cervical spine, old fracture; dislocations; surgical treatment
大部分颈椎新鲜骨折伴脱位应用颅骨牵引加手法复位一般可使脱位复位，但对于临床上一些伴有小关节突绞锁，尤其是陈旧性骨折伴脱位的患者，非手术治疗常常难以奏效[1]。2004年3月以来，我们设计了先行后路小关节松解或小关节突部分切除撬拨复位，然后同期进行前路椎间盘摘除或椎体次全切椎管减压，结合后路棘突间植骨钢丝固定和前路椎间植骨Caspar钢板固定的方法，治疗陈旧性下颈椎骨折脱位16例，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例 ，男 11例，女5例；年龄 19~48（平均 32）岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤2例，重物压砸伤4例。受伤至手术时间：4周~6个月，平均2.5个月。骨折脱位位于C4~55例，C5~63例，C6~76例，C7/T12例。所有患者均为首次颈椎手术，术前均常规检查颈椎正侧位X线片、颈椎CT和MRI，并进行JOA评分（17分法）计算出改善率[改善率=（随访得分术前得分）/（17分术前得分）×100%]。
1.2 手术方法
所有患者均采用全麻，先采用俯卧位，后颈部正中切口，显露伤椎棘突椎板，松解双侧小关节周围软组织，采用巾钳夹住上下棘突根部，向头尾端略牵引，大部分病例可复位；对于关节突跳跃绞锁患者，必要时切除部分下位椎体的上关节突。脱位整复后，在棘突根部穿入9号钢丝，取自体条形髂骨块置入棘突两侧，钢丝“8”字捆扎行棘突间植骨固定；对于伴有椎板骨折块突入椎管的患者，可同时进行椎管减压；冲洗伤口，缝合伤口，放置引流后包扎，结束后路手术。然后，取仰卧位，颈部后仰，颈前横切口，上下潜行分离颈阔肌，沿颈动脉鞘与气管食管内脏鞘之间进入，达椎前筋膜。C形臂X线定位后，切除椎间盘，刮除终板软骨直至渗血；对于椎体压缩较多或不能完全复位者行伤椎椎体次全切除术。取大小适中的髂骨块置入椎间隙，予CASPAR颈椎前路锁定钢板固定（见图1、2）。C型臂监测钢板螺钉置入位置及深度满意后；伤口冲洗，切口置入引流，缝合伤口。术后常规应用抗生素、脱水剂和神经营养药物，戴颈托制动保护，术后2~3 d 可戴颈托下地功能锻炼，直到摄片显示植骨融合后去除颈托。
2 结果
单间隙融合11例；双间隙融合5例。全部病例切口Ⅰ期愈合；1例因双侧关节突绞锁造成复位困难，术中多次牵引撬拨复位致术后脊髓损伤症状加重，经加强脱水、营养神经及高压氧等治疗， 术后3个月脊髓神经症状逐渐恢复为术前水平； 无血管神经损伤及感染等并发症。16例获得6月~1.5年，平均12.1月的随访，无植骨未融合病例，无钛板螺钉松动断裂病例，15例植骨术后3个月达骨性愈合，1例术后4月达骨性愈合；复查颈椎X线摄片及CT重建（图3~5），15例恢复正常颈椎序列及椎间隙高度，脱位椎体完全复位，1例未完全复位。JOA评分由术前的平均11.2分恢复为术后平均13.6分，改善率41.4%；复查3月后平均15.1分，改善率67.2%。
3 讨论
3.1 下颈椎骨折脱位的治疗原则 颈椎骨折脱位的病理改变相当复杂，主要表现为：颈椎排列序列异常；生理弧度中断，反曲或成角畸形；椎体及椎间高度丢失；椎管容积改变；颈椎生物学稳定功能丧失，伴有或无脊髓损伤。因此颈椎骨折脱位的治疗目的为尽可能恢复颈椎正常序列，整复脱位纠正畸形，恢复椎管容积去除脊髓及颈神经的压迫，恢复颈椎生物学稳定性。临床工作中常见多种原因导致急性颈椎骨折脱位而未被发现或未及时治疗，从而形成陈旧性颈椎骨折脱位。临床上常表现为颈痛和（或）延迟出现或逐渐加重的神经症状，通过颅骨牵引等非手术治疗难以奏效，常需手术治疗。
3．2 手术方式的选择 对于陈旧性颈椎骨折脱位，前后路手术各有优缺点；前路手术可直接达到骨折脱位的椎体，解除神经结构的压迫，并进行充分的植骨融合恢复椎体及椎间隙高度，恢复颈椎正常的序列和稳定性，同时前路钛合金钢板螺钉内固定可提供即刻稳定性。因此，近年来，生物相容性好的钛合金钢板的出现，以及各种附有内锁或外锁螺钉的使用，克服了螺钉松动等并发症，使颈椎前路内固定植骨融合已经在陈旧颈椎骨折脱位手术中普遍使用[2~3]。但是对于陈旧性骨折脱位，因后方关节突周围瘢痕粘连挛缩，特别是后方关节突绞锁的脱位单纯前路手术难以复位，目前，前路手术多采用脱位椎体次全切除植骨内固定的方法[4]，而该方法增加了融合节段，颈椎活动度丢失更多，还加速相邻节段的退变。后路手术可松解脱位绞锁的关节突周围，去除影响复位的因素，有利于复位，同时可行椎管减压以去除来自后方的压迫。但单纯的后路手术难以获得正常的椎间高度，不能解除常见的前方压迫，颈椎的稳定性不能即刻建立，融合范围广，影响颈部的活动功能。因此，我们主张陈旧颈椎骨折脱位，特别是颈椎关节突关节脱位，椎体前方骨折压缩严重的陈旧骨折脱位，采用一期前后路联合手术较好。
3.3 后路内固定植骨的意义
前路内固定钢板由Orozico首先报告应用于颈椎骨折，目前在颈椎骨折、椎体不稳定存在、融合失败、假关节形成、长节段植骨融合等手术中采用颈椎前路内固定植骨融合的方法已经成为共识[5~6]。关于后路手术是否需要同期行内固定植骨，目前尚有争议。我们主张先行后路手术小关节松解复位后再行前路手术，同时认为后路手术复位内固定植骨是必要的，其优点在于：（1）颈椎骨折脱位属于三柱损伤，生物力学表明[7]脊柱的轴向载荷80%~85%是经前柱传导的，而陈旧性下颈椎骨折的病理改变是椎体骨折、椎间盘受损等前中柱损伤为主要特征，因此脊柱稳定性较差，有必要加强后柱稳定性固定；（2）后路手术破坏了后柱的稳定性，使脊柱稳定性进一步破坏；（3）后路手术松解复位完成后，因前后柱均不稳定，内固定可减少更换手术体位过程中，因不慎外力造成的脊髓神经损伤；（4）同期后路植骨融合较单纯前路植骨内固定更可加强颈椎的稳定性。
3.4 三维CT重建在术前、术后评估中的应用价值
MRI是一种无创检查方法，能清晰显示颈髓受压情况、椎间盘破坏及颈髓髓内信号改变等，对颈椎病及骨折脱位术前诊断和术后疗效预测具有重要的临床价值。但是MRI只能显示矢状位、冠状位和横切位三个方向的影像；此外对于体内留置有金属物的患者不适宜。颈椎骨折脱位是一个复杂的病理改变，要求对椎管、椎体、椎间盘及椎动脉等情况有一个全方位的掌握。近年来，随着医学影像学的不断发展， CT扫描全部采用多排高速螺旋CT机，1.0 mm 层厚扫描所得断层资料,通过网络传送至计算机工作站处理，采用三维重建软件进行三维重建，三维CT图像能够围绕X轴和Z轴任意旋转、切割,可以从不同角度观察,能够清晰显示复杂的颈椎骨折和狭窄椎管的解剖形态特点，可直观立体地显示复杂颈椎骨折的图像。因此，采用螺旋CT进行薄层扫描和三维重建进行诊断，有助于提高颈椎骨折手术的安全性和精确性,并对患者预后的估计提供帮助。本组患者术前均行颈椎MRI及CT三维重建检查对术前评估及术中操作均有重要的指导意义；术后因后路行棘突钢丝固定，体内金属物存留，我们采用CT三维重建检查了解椎体复位、椎管容积变化及内固定螺钉位置、植骨块融合等情况。其中检查内固定螺钉位置是否精确及植骨块是否完全融合具有X线摄片及MRI检查无法比拟的优点。
3.5 体会
颈椎前后路联合手术要求术者有熟练的颈椎前后路操作技术，而且要求手术室及ICU的协作配合，术后出现呼吸系统并发症及死亡的风险均较单纯的颈前路或颈后路手术高；应严格把握手术适应证。我们的体会是：（1）虽然后路内固定方法较多，但传统的棘突钢丝捆绑仍是最常用的方法，尽管新型的侧块钢板或椎板钩装置在生物力学上更为稳定，但由于操作技术上的高要求以及价格昂贵，临床应用上受到一定限制[8~9]；棘突钢丝捆绑因不进入椎管，操作安全简单而普遍使用，但对于骨质疏松患者，常易造成棘突骨折或钢丝切割骨折固定困难，因此术中操作应轻柔。（2）并非所有病例经过前后路联合手术均可达到完全复位，本组1例双侧关节突绞锁病例，术中切除部分下位颈椎的上关节突仍难以完全复位。（3）对于术前无症状的难复性脱位骨折可在牵引复位状态原位固定植骨融合；对于椎管内压迫者，可在后路植骨固定后，前路采用压缩椎体次全切，切除突入椎管的椎体后上角，然后植骨融合；不可强求完全整复，操作应轻柔，避免加重脊髓神经损伤。本组1例发生脊髓神经牵拉伤，术后症状加重。
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