保留股骨颈型人工全髋关节置换术25例分析

作者：郑文忠,陈昆,刘爱刚,潘永

作者单位：解放军第180医院 骨科，福建 泉州 362000

      【摘要】  　　目的 探讨保留股骨颈型人工全髋关节置换的治疗价值。方法 2000年9月—2006年12月，我科应用保留股骨颈型人工全髋关节置换治疗髋关节骨关节病25例(30髋)，单侧20例，双侧5例。结果 本组经过0.5~6年随访，30个人工髋关节临床效果良好。人工髋关节的活动和其后关节功能良好，X线摄片示人工髋关节位置良好，假体无松动和下沉。结论 保留股骨颈型人工全髋关节置换符合股骨近端生理顺应性，使假体适应应力分布。防止股骨近端骨质疏松引起假体松动和下沉。同时为今后需要假体翻修提供骨结构基础。

【关键词】  全髋关节置换术；保留股骨颈；髋关节；骨关节病

　　Preservation of Femoral Neck in Total Hip Arthroplasty

　　Zheng Wenzhong, Chen Kun, Liu Aigang, Pan Yongtai, You Ruijin, Ma Guodi, Huang Lingjian, Huang Chunfu, Huang Dianfeng, Wang Hongtai, Xiao Yizeng

　　Department of Orthopaedics, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China

　　Abstract： Objective  To investigate and discuss the clinical outcomes of total hip arthroplasty with preservation of femoral neck.Methods  From September 2000 to December 2006, 25 patients (30 hips) consisting of 10 males and 15 females, who were aged from 31 to 56 years (average=47 years), were performed with total hip arthroplasty with preservation of femoral neck. Results  All the 25 patients were followed up for 0.5-6 year(s). The clinical results were excellent or good. The mobility of the postoperative hips and the consequent functional recovery were excellent, and no prostheses loosening were found.Conclusion  The preservation of femoral neck in total hip arthroplasty fits in with the physiological compliance of proximal femur, and therefore the prosthesis accommodates the stress distribution. The operation not only prevents prosthesis loosening but also offers structural basis of bone for hip revision.

　　Key  words： total hip arthroplasty; femoral neck preservation; hip joint; osteoarthrosis

    股骨颈位于股骨头与股骨粗隆部间，是股骨近端较坚实的结构，为人体髋部应力分布中心。1983年Pipino[1~2]设计保留股骨颈型人工全髋关节假体(C，F，P)，经过20多年临床应用获得良好效果[3~4]。2000年9月—2006年12月，我科应用保留股骨颈型人工全髋关节置换治疗髋关节骨关节病等25例，经过0.5~6年随访，近期效果满意。现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组25例，男10例，女15例，年龄31~56岁，平均47岁。本组25例中股骨头坏死致髋关节骨关节病12例(5例为双侧)，股骨头坏死8例(2例股骨颈骨折愈合后股骨头坏死)，髋臼发育不良股骨头坏死3例，股骨颈头下型骨折不愈合2例。病程2~10年，平均6年。入院时患者均髋部酸痛，行走困难，5例双侧和7例单侧无法行走，经服各种药物治疗不能缓解疼痛。

　　1.2  手术方法

　　硬膜外麻醉后，患者侧卧位，取改良髋关节后路切口，显露髋关节后侧和大粗隆部，切开关节囊，显露股骨颈部，于头颈交界处用电锯切断股骨颈，取出病变股骨头，切除髋臼缘关节囊，用髋臼锉磨除患侧髋臼软骨，选用合适型号人工髋臼假体植入髋臼，采用2枚螺钉固定髋臼假体与髋臼。应用骨锥沿股骨颈截骨面长轴紧靠股骨颈内侧皮质钻一骨孔作一标志，将导向板的钉状突起插入标志骨孔，根据柄的型号确定导向板的定孔位置，通过股骨颈的定孔用特制扩髓器扩大股骨近端髓腔达预定深度，用选定的髓腔锉逐步打入髓腔进一步扩大股骨近端髓腔，选用合适型号的试模人工股骨头柄沿股骨颈打入股骨近端髓腔，用平头锉修整股骨颈截骨面骨质，分别安装髋臼内杯试模、人工股骨头柄、颈领假体试模和头，将试模人工股骨头复入髋臼，活动髋关节示活动度好，股骨头和臼松紧合适，关节位置稳定无脱位，取出试模人工股骨头、颈领和柄、髋臼内杯，将人工髋臼内杯置入髋臼，人工股骨头柄沿股骨颈击入股骨近端髓腔，使颈领与股骨颈截骨面紧密接触，安装人工股骨头，将人工股骨头复入髋臼，创面止血，甲硝唑溶液冲洗创面，内置橡皮引流管，逐层缝合切口。

1.3  术后治疗与锻炼

　　术后切口引流管接负压吸引瓶，引流液少于30 ml/d 后拔除引流管，使用有效抗生素防感染。积极指导患者行患肢肌肉活动，防止肌肉萎缩，1周后练习患肢抬高和髋关节屈伸活动。1个月逐步练习扶拐杖行走，并进行端坐屈髋活动，2个月弃拐杖行走。

　　2  结果

    本组患者伤口均一期愈合。术后关节无酸痛，双下肢等长，行走活动无跛行，X线摄片示人工髋关节位置良好，3个月后恢复轻工作，髋关节屈伸、内收、外展活动自如。4例经0.5年、3例经1年、6例经2年、5例经3年、3例经4年、2例经5年、2例经6年随访，患者髋关节活动良好，行走步态正常。X线摄片示人工髋关节位置良好，假体无松动和下沉，股骨颈骨质良好。

　　3  讨论

　　3.1  股骨颈解剖生理特点与保留股骨颈假体置换意义

　　股骨颈是股骨近端最坚实的结构，为人体髋部应力分布中心，股骨颈与股骨干有2个重要的角度—颈干角与前倾角，在额状面上，股骨颈与股骨干的轴线相交构成颈干角，成人正常为125~135°，平均127°。在水平面上，股骨颈轴线与双股骨髁横轴形成前倾角，正常12~15°。股骨颈是由“皮质骨圆柱体”组成，能够作为柄而成为与股骨固定的“基底”，股骨颈内部为松质骨组成，其周围为密质骨，内侧密质骨较多，尤其股骨矩密质骨较多且坚固。股骨颈内部松质骨形成排列有序的骨小梁系统，内侧为抗压骨小梁，起自股骨干内侧，向上扩展至股骨头，外侧为抗张力骨小梁，从股骨干外侧弯曲向上，终于股骨颈上部和股骨头的下部。股骨颈的血液供应来自股骨头圆韧带、股骨近端髓腔的滋养血管以及由旋股外侧动脉的升支在股骨颈前面与旋股内侧动脉股骨颈后面的分支形成关节囊血管。因此，保留股骨颈则保留近端皮质骨圆柱体、股骨颈内部的松质骨和骨内膜血循环系统。松质骨是负重缓冲系统极为重要的组成部分，而保留骨内膜血循环，有利于骨质长入假体微孔，对稳定假体、防止其下沉极为重要。在髋关节置换手术中保留股骨颈所产生的生物力学效果与部分切除股骨颈者完全不同，人工全髋关节置换术切除股骨颈，将严重影响股骨近端受力平衡，即人体负重时假体可改变作用于股骨近端的正常应力大小、方向和分布。原股骨近端承担的应力，部分经髓内假体直接传至股骨远端，造成股骨近端的应力遮挡。根据Wolff定律，异常变应力会引起骨组织的自我调节和重新塑形，骨的生理应力刺激降低，引起骨重建负平衡，导致股骨近端骨量减少和骨质疏松[5]，容易发生假体下沉，人工关节松动，出现髋部酸痛甚至行走困难。保留股骨颈维持股骨近端骨的适当结构，人工假体柄的近端最初与股骨颈的皮质骨固定，而中远端是靠干骺端的松质骨固定，在尖端假体柄的直径还小于髓腔，与股骨干髓腔内松质骨和皮质骨紧密接触。保证最初的三维稳定性，尤其是旋转稳定性。人工假体柄的近端与股骨颈外侧皮质的接触可以避免旋转运动，对造成内外翻的应力和塌陷的抵抗也在垂直方向和冠状面方向增加了。因此，髋部的应力的传导分布符合生理条件。存留的股骨颈保留部分骨小梁系统，使应力通过骨小梁分布到骺端和大粗隆。使假体适应应力和应变分布，使磨损的旧骨进行性发生替代，更好地适应应力，防止发生股骨近端骨质疏松。股骨颈骨质越近下端越厚，保留股骨颈则保留股骨近端坚实的骨质，对稳定假体极为重要。保留股骨颈的全髋关节置换则保留了股骨颈健康骨结构，使假体应力沿股骨近端生理状况分布，即应力主要分布在股骨距和大转子，防止股骨近端骨质疏松导致假体松动。因此，保留股骨颈全髋关节置换符合股骨近端的生理顺应性，使其适应应力和获得理想的应力分布。        全髋关节置换后假体翻修较为困难，而保留股骨颈的全髋置换，由于股骨颈保留，对假体的翻修也较容易，今后假体需要翻修时，只要切除股骨颈骨质，使相当大部分假体柄暴露出来，这样很容易取出假体，然后可以在股骨颈基底部截骨后再植入新的假体。因此，为青壮年今后需要翻修假体提供了骨结构的基础[6]。

　3.2  股骨颈的生存性

　　股骨颈的生存情况，1991年Pipino进行了200例非骨水泥固定的全髋生物动力学假体翻修术，最长随访5年，最短1年，X线研究显示，几乎所有股骨颈都获得良好的骨结合，只有2例(1%)发生股骨颈的吸收，大约将近1 mm。Freeman[7]在术中用放射性活性的标记物研究显示，处理完股骨颈后，仍保留70%的血供，即使是经上外侧皮质骨开窗后也是如此。另外，Freeman的中长期的组织学研究也证实了股骨颈的生存性。本组随访病例，X线摄片示人工髋关节位置良好，假体柄无松动和下沉，股骨颈骨质良好。

　　3.3  手术适应证

　　保留股骨颈人工髋关节置换术适用于治疗髋关节骨性关节炎、股骨头坏死、青壮年股骨颈头下型骨折不愈合。老年人骨质疏松股骨颈骨折不适合采用此法治疗。

　　3.4  人工关节置换体会

　　（1）术前应摄含股骨上段的骨盆X线片，以了解髋关节和股骨上段的骨质情况，确定是否采用保留股骨颈人工全髋关节置换术，以便术中进行股骨颈和股骨近端髓腔的扩大，选择合适型号的假体。（2）截断股骨颈应在头颈交界处，截骨面应与股骨颈纵轴垂直，股骨颈应保留在转子间窝向上1.5~2 cm 以上，防止截骨面偏斜或股骨颈长度保留不够。扩大股骨颈和股骨近端髓腔时应用特制弯曲刮勺扩髓，沿股骨颈和股骨转子间生理曲度逐步扩大髓腔，尤其骨质疏松者应防穿透皮质，造成骨皮质破损。（3）磨除髋臼关节面前应切除髋臼缘软组织，植入人工髋臼前应把髋臼缘残存的软组织切除干净，防止植入人工髋臼时软组织卷入髋臼，影响假体与髋臼的紧密接触。（4）人工全髋关节置换术后，髋关节后侧应安放引流管，进行负压吸引，及时吸除积血，防止伤口感染。肥胖者(尤其女性患者)术后可能发生脂肪液化而影响切口愈合，缝合切口前应用甲硝唑溶液冲洗伤口，术后切口缝线处如出现红肿，应及时间断拆线。术后应积极指导患者行股四头肌伸缩活动，防止肌肉萎缩，同时有利髋关节功能锻炼和行走。

【参考文献】  　　[1] Pipino F,Calderale P M.A biequatorial hip prosthesis[J].Panminerva Med,1983，25：231-239.

　　[2] Pipino F,Calderale P M.Biodynamic total hip prosthesis[J].Ital J Orthop Traumatol，1987，13：289-297.

　　[3] Pipino F，Molfetta L.Femoralneck Preservation in total hip replacement[J].Ital J Orthop Traumatol,1993，19：5-12.

　　[4] Pipino F，Molfetta L,Grandizio M.Preservation of the femoral neck in hip arthroplasty：results of a 13to17year follow up[J].J Orthop Traumatol,2000，1：31-39.

　　[5] 吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998：17.

　　[6] Khanduja V，Tek V，Scott G.The effect of a neckretaining femoral implant on leglength inequality following total hip arthroplasty：a radiological study[J].J bone joint surg Brit Vol，2006，6：712-715.

　　[7] Makarand G J，Suresh G，Freeman M.Analysis of a femoral hip prosthesis designed to reduce stress shielding[J].Journal of biomechanics,2000，33：1655-1662.