眶上颌颧骨骨折78例临床分析

　　作者：王铁生， 林李嵩， 施 斌， 朱小峰， 林耿冰， 黄 立， 邱 宇 作者单位：福建医科大学 附属第一医院口腔颌面外科，福建医科大学 面部整复与重建研究室，福州 350005

　　【摘要】目的 探讨眶上颌颧骨骨折的诊断方法与治疗特点。 方法 回顾性总结2004年1月-2008年4月因眶上颌颧骨骨折住院并治疗的78例患者的临床资料，术前均行CT扫描和三维重建，术中采用头皮冠状切口或半冠状切口切开复位加钛板坚固内固定术，对有眶缺损畸形的患者应用Medpor、颅骨外板或钛网进行眼眶缺损修复和眼球内陷的复位。 结果 随防3～12月，除面部畸形1例、咬合不正1例、张口受限2例外，余病例治疗效果均较满意。 结论 CT三维重建技术为眶上颌颧骨骨折的手术设计和实施提供了新的可靠的手段;头皮冠状切口开放复位内固定是合适的手术径路;对有眶缺损的患者应用Medpor、颅骨外板或钛网进行整复是安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 颧骨骨折 眶骨折 上颌骨骨折 骨折固定术 内 体层摄影术 螺旋计算机 头皮 眼眶

　　眶上颌颧骨位于面中部，骨质结构薄弱，受到外力打击容易发生骨折，临床表现复杂多样，损伤后对患者的面容及进食影响较大，且容易合并颅脑和视神经等的损伤，治疗时应全面考虑。因此术前必须明确诊断，以利选择最佳的治疗方法，有效地复位骨折和整复畸形。2004年1月-2008年4月，在笔者科室住院并手术的眶上颌颧骨骨折患者共78例，现将其临床表现、诊断方法和治疗特点分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 78例中，男性64例，女性l4例，年龄(35.6±12.29)岁(15～82岁)。损伤原因：交通事故伤51例(65.4%);高处坠落伤5例(6.4%);斗殴4例(5.2%);其他(如跌伤、爆炸伤)18例(23%)。

　　1.2 临床表现 颧上颌部明显肿胀或凹陷畸形;眶周瘀血、肿胀、压痛，结膜下出血，眶下区麻木;鼻腔出血，通气不良;骨面台阶，异常骨动度及骨摩擦音;张口受限，咬合错乱;眼球凹陷、移位、运动障碍和复视。单纯眶上颌颧骨骨折27例，并发下颌骨骨折24例、鼻骨骨折12例、闭合性颅脑伤4例、颅底骨折2例、四肢骨折5例、眼球挫裂伤3例、昏迷1例。

　　1.3 诊断 患者均行X线检查和螺旋CT三维重建，结合临床表现，诊断为眶上颌颧骨复合骨折。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 合并颅脑伤、颅底骨折、四肢骨折、眼球挫裂伤的患者，先请神经外科、眼科、骨科等科室协助治疗，待病情稳定后转入笔者科室再行颌面部骨折的治疗。

　　1.4.2 手术治疗 依据患者术前X线和螺旋CT三维重建图像，选择冠状切口或半冠状切口联合下睑缘下或眼下穹窿切口和口内前庭沟切口，行眶、上颌、颧骨骨折切开复位钛板坚固内固定术。切开头部皮肤、皮下组织及帽状腱膜，沿腱膜下疏松组织及颞浅筋膜向前翻瓣，暴露颧骨、颧弓及眶壁等骨折部位，将骨折断端撬动复位;联合采用睑缘下切口，口内前庭沟切口，暴露眶下缘及上颌骨骨折部位，将骨折断端撬动复位后，依据咬合关系复位情况，使用微型钛板行坚固内固定术。对眼眶爆裂性骨折的患者，先将碎骨清除干净，然后仔细剥离嵌塞于眶下壁、眶外侧壁骨折裂隙的眶内容物，使其复位，再行眶壁骨质缺损畸形整复术。本组患者中应用Medpor充填5例、行颅骨外板移植2例、行钛网整复3例。对伴有鼻畸形的4例患者采用鼻整复术;伴有下颌骨骨折的24例患者,先行下颌骨骨折复位固定;对陈旧性眶上颌颧骨骨折错位愈合的6例患者加用LefortI型截骨术;对陈旧性眶上颌颧骨骨折伴面部畸形的5例患者借助制作快速模型辅助治疗。

　　1.5 疗效评价 术后1月内复查头颅X片、螺旋CT或三维重建，随防3～12月，并通过临床检查了解面部外形改善情况及骨折部位复位情况，检查患者的咬合关系、开口度、有无复视、鼻腔通气等，对手术前、后情况进行对比，评价手术效果[1]。

　　2 结 果

　　78例患者中，除面部畸形1例、咬合不正1例、张口受限2例外，余病例治疗效果均较满意(表1)。头皮切口处疤痕隐蔽，未见有明显秃发现象，骨折处对位对线良好(图1)。表1 78例眶上颌颧骨骨折患者手术前、后临床情况比较

　　3 讨 论

　　颌面部是解剖结构、毗邻关系极其复杂的几何体，骨骼众多，外伤后常发生复合骨折，出现面部外形改变、咬合错乱、张口受限、复视等。根据这些临床表现和X线检查及二维CT平扫情况可以对颌面部骨折作出初步的诊断。但传统的影像学检查方法无法提供直观的图像，一些细微的骨折如眶侧壁骨折容易遗漏，早期如果处理不当很容易造成骨折错位愈合，影响手术效果[2]。多层螺旋CT扫描与三维重建技术相结合能够清楚地显示眶、上颌、颧骨及Lefort各型骨折的立体病理解剖全貌，显示骨折线走向以及骨折移位情况，从而作出准确的诊断与分型，有助于实施骨折复位手术[3]。本组病例中，患者术前均拍摄了螺旋CT和三维重建影片，获得详细的影像学资料，术前准备合适的微型钛板钛钉，选择较有利的手术切口，对每个骨折处精确复位;术后通过螺旋CT或加用三维重建技术复查，直观地了解骨折的对位对线情况。

　　眶上颌颧骨骨折的复位主要在于恢复其水平轴和垂直轴，以恢复面部固有的宽度、高度和突度。术中应注意：(1)保证颧额缝、眶下缘和颧弓三点的严密对位和坚固内固定。术中应先固定颧额之间的骨折，然后是眶下缘、颧上颌之间和上颌窦前壁的骨折，最后固定颧颞之间的骨折。(2)选择大小合适的微型钛板，钛板与骨质必须紧密贴合。在恢复颧骨的突度方面，笔者通过三维重建图像及双侧反复对比，多倾向于恢复一侧的较正常侧稍塌一点，术后面部外形较理想。

　　复视和眼球内陷是眶颧复合体骨折最常见的并发症，其原因有眶底、眶侧壁骨折或眶壁缺损，导致眼眶骨性容积的增大。治疗应先进行眶底和眶侧骨膜下剥离，以解除嵌顿的眼球周围组织，还纳眶内容物，再行眶缘和颧上颌部骨折复位固定;对眶壁有缺损的患者则应修复骨缺损，使用修复材料来恢复颅眶骨的连续性和支持保护作用。本组病例中有5例采用了Medpor进行眼眶整复，有3例眼眶骨质缺损的患者行钛网整复，2例行颅骨外板移植重建眶的外形，术后眼球凹陷和复视均得到矫正。Medpor的特点是组织相容性好，能够随意修整和塑形，自体组织长入Medpor加强固位[4]。Garibaldi等研究发现，钛网强度大，塑形后稳定，手术后复查CT可以显影[5];颅骨外板因为是自体移植，反应较少，具有合适的厚度和解剖曲面，可形成受区自然弧度，较为美观;且取骨常选用头皮冠状切口，受区与供区可同在一术区，减少了供区的创伤，且瘢痕隐蔽，也是眶重建修复较好的材料[6]。由于Medpor具有多孔的特性，为预防感染，笔者常用四环素眼膏在Medpor外面涂布一层，再进行填充，效果满意，充填后用微型钛板固定，防止Medpor移位。

　　陈旧性眶上颌颧骨骨折由于骨折错位愈合，导致面部畸形，骨折复位和恢复患者面部原有的外形比较困难。随着生活水平的提高，患者对面部的外形提出了更高的要求，对于此类骨折患者，笔者多借助快速原型技术辅助治疗，通过制作个性化理想的头颅模型，在模型上进行术前分析和模型外科手术，设计截骨线、钛板放置位置、整复材料如钛网、Medpor等材料的预塑形，避免术中临时匹配塑形过程，明显缩短手术操作时间，提高整复的精确度和质量，术后形态功能良好，实现患者的个性化治疗。本组病例中有5例患者由于没有得到及时的治疗，骨折错位愈合，继发面部畸形，通过制作个性化头颅模型辅助治疗，简化了手术操作，术后面部外形对称，达到满意效果。

　　【参考文献】

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　　[4] Sclafani A P. Clinical and histologic behavior of exposed porous highdensity polyethylene implants[J]. Plast Reconstr Surg, 1997, 99(1):4150.

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　　[6] 王 炜. 整形外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社, 1999:522524.