鼻内镜下经口腺样体切除42例疗效分析

　　作者：陈宇 作者单位：(广西玉林市红十字会医院，右江民族医学院附属玉林医院耳鼻喉头颈外科，广西玉林537000)

　　【摘要】 目的 探讨鼻内镜经口径路切除肥大腺样体(AH)的临床疗效。方法 对42例行鼻内镜经口切除手术的AH患者的临床资料进行回顾性分析，观察治疗效果及并发症。结果 42例患者恢复良好，术后2天患者睡眠时打鼾或张口呼吸消失或明显好转。随访3～12个月，无分泌性中耳炎复发，无手术损伤、瘢痕及粘连发生。结论 鼻内镜下经口径路腺样体切除术创伤小、并发症少，远期疗效确切，可作为AH患者治疗的重要手段。

　　【关键词】 腺样体切除术;鼻内镜;腺样体肥大

　　腺样体肥大(Adenoid hypertrophy，AH)是少年儿童发病率较高的常见病，可引起儿童睡眠呼吸暂停综合征、分泌性中耳炎及慢性鼻窦炎等并发症，长期会导致颌面发育障碍，严重影响患儿的正常生长。早期诊断应及早治疗，传统方法是经口腺样体刮除术，近年来鼻内镜微创手术逐渐得到应用并有取代传统治疗的趋势。笔者对2007年2月～2010年1月在我院就诊的42例AH患者行鼻内镜经口微创手术，取得令人满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共42例，男27例，女15例，年龄3～14岁，平均7.4岁，病程2个月～10年，平均21.5个月。其中8例为耳闷、耳鸣、听力下降等分泌性中耳炎症状，睡眠打鼾、憋气、张口呼吸36例，不同程度鼻塞、多涕14例，伴扁桃体肥大、扁桃体炎29例。所有患者均行术前鼻咽侧位片测量，A/N均>0.6，A为鼻咽侧位片上腺样体厚度，N为鼻咽腔前后宽度，其中病理性肥大(A/N≥0.71)28例，中度肥大(A/N 0.61～0.70)14例。腺样体分度标准[1]：Ⅰ度为后鼻孔开放，腺样体占据鼻咽腔上部;Ⅱ度为占据鼻咽腔上半部;Ⅲ度为超过半部且部分堵塞鼓管口;Ⅳ度为完全堵塞。经鼻咽部鼻内镜检查，本组Ⅲ度25例，Ⅳ度17例。

　　1.2 手术方法

　　所有患者均在气管插管全麻下进行，患者取仰卧位，以Davis开口器开口暴露口咽部，伴有扁桃体肥大者先行扁桃体剥离术并止血。双侧鼻腔黏膜以0.1%肾上腺素纱布使之收缩，用两根细导尿管分别从两侧鼻腔插入，由口腔牵出，对称性拉起软腭并固定，电视监视下70°直径4mm鼻内镜置入口腔，调整角度可见到鼻咽部全貌，认清腺样体、咽鼓管咽口、圆枕及后鼻孔等解剖结构。将弯头电动吸引切割器经口伸入鼻咽腔，利用其电动旋转刀和同步水吸引将肥大腺样体切割并吸出，在保护鼻咽部内部正常结构的同时，从下缘开始切割逐渐向侧缘、上缘扩展并向腺样体中央包围，将腺样体完整切割，并仔细切除残留的淋巴组织包括后鼻孔中突入鼻腔的部分，创面用湿棉球压迫鼻咽部或电刀止血，检查可见腺样体切除干净，静脉滴注抗生素3～5天，防止术后感染。

　　2 结果

　　42例患者均顺利完成手术，术后恢复良好，呼吸明显改善。术后检查腺样体无残留，无继发性伤口出血、感染等并发症，术后第2天患者睡眠打鼾或张口呼吸现象消失或明显好转。8例分泌性中耳炎患儿中1例恢复不理想，术后1周行鼓膜穿刺抽液后正常，术后随访3～12个月，无复发、感染及创伤，双侧鼻腔通气良好，无打鼾、憋气或张口呼吸现象，无咽鼓管咽口损伤、瘢痕及软腭粘连等并发症发生，听力改善明显，鼻塞、耳闷、多涕等症状消失，分泌性中耳炎无再次发作。

　　3 讨论

　　3.1 传统手术与内镜手术比较

　　生理上腺样体处于与耳鼻咽喉相通的部位，一旦异常肥大引起堵塞则可导致多种临床症状发生，最常见有阻塞性睡眠呼吸暂停、张口呼吸、鼻窦炎症及分泌性中耳炎等，造成患儿生长发育落后、颌面异常发育甚至心肺功能异常。腺样体切除可一次性根除患者的临床病因，可作为主要的治疗手段，传统的方法用切除器或刮匙经口咽进入鼻咽部进行腺样体刮除，这种非直视手术盲目性较大，容易发生器官损伤及术后腺样体基底部残留，需再次手术比例高。文献报道[2]对130例患儿行此手术，术后51例发现腺样体组织残留，残留率达39%。近年来随着内镜器械的改进及手术技术的发展完善，内镜引导下鼻腔内切除术得以广泛应用于临床。李炜长[3]采用鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗AH 46例，结果有效率为95.6%，疗效较好。李玲波[4]对38例AH患者行鼻内镜下微波热凝方法进行治疗，所有患者均一次性手术成功，无复发及并发症。内镜下行各种不同手术方式均有各自优缺点，目前临床报道较多的仍为经鼻或经口径路鼻内镜下切除术[5,6]，本组42例患者均行经口径路鼻内镜下吸引切割器腺样体切除术，手术全部顺利完成，近期和远期疗效确切，取得令人满意疗效。

　　3.2 鼻内镜下腺样体切除术优点

　　鼻内镜下切除术可在电视监视下或直视下进行，术野清晰，能清楚地显示腺样体及其周围组织，鼻咽部的内部构造及病变程度也可在鼻内镜下清楚看到，术者能够在有效保护鼻咽部正常结构的同时使手术在清晰的视野中快速、彻底地完成，避免腺样体残留。电动切割器除了具备切割功能外还有抽吸作用，在处理病变组织的同时将术中出血吸除干净。鼻内镜下腺样体切除术的入路有经鼻腔和经口腔两种，儿童鼻腔较成年人相对狭窄，鼻内镜及切割器通过鼻腔存在一定难度且操作空间较小，腺样体位置深且靠后，加上儿童鼻腔黏膜较为柔嫩，手术器械反复摩擦可能造成鼻内黏膜损伤，术后容易发生粘连等并发症。邱建华等[7]研究发现，在儿童行鼻内镜腺样体切除时由于儿童鼻腔相对较小，操作有时较困难，致使鼻内镜外移或部分切除下鼻甲，切割器才能接触到鼻咽侧壁和突入鼻腔的腺样体。考虑到本组患儿多为10岁以下儿童，因此采取了经口腔入路进行手术，避免上述缺点，提高手术成功率及改善预后。

　　3.3 鼻内镜下腺样体切除术要点

　　在使用鼻内镜切除腺样体时，经口进入后要先全面了解腺样体的肥大程度、位置及其与周围器官的关系，明确手术的切割范围、广度及深度，制定合理的手术方案，并选择合适规格的内窥镜及电动切吸器，术中准确操作，尽可能避免对正常软组织的创伤，降低并发症的发生概率。总之，经口径路鼻内镜下腺样体切除术操作简便、费用较低、疗效好且并发症较少，可作为AH的主要治疗手段在临床推广。

　　【参考文献】

　　[1]Cassano P, Gelardi M, Cassano M, et al. Adenoid tissue rhi-nopharyngeal obstructtion grading based on fiberendoscopic findings:a novel approach to therapeutic management [J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2003,67(12):1303-1309.

　　[2]Havas T, Lowinger D. Obstructive adenoid tissue:an indication for powered-shaver adenoidectomy [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002,128(7):789-791.

　　[3]李炜长.鼻内镜下低温等离子射频治疗腺样体肥大临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009,23(3)：296-297.

　　[4]李玲波.鼻内镜下微波治疗腺样体肥大临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9(11)：88-89.

　　[5]张龙城，全超坤，钟海林，等.经鼻和口进路内镜下显微外科在腺样体再手术中的应用[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2008,22(8)：367-368.

　　[6]唐雅男，张家雄，朱玉芳，等.鼻内镜下成人腺样体切除术88例[J].同济大学学报：医学版，2008,29(4)：113-115.

　　[7]邱建华，陈福权，乔莉，等.腺样体肥大3种不同手术方式的比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005,19(8)：355-357.