鼻内窥镜下老年鼻出血的诊治
发表时间：2010-09-14 浏览次数：640次
作者：张晓恒 李娜 作者单位：266003山东省青岛市，青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科
【关键词】 鼻出血
近2年来，我们收治鼻腔填塞止血无效的老年严重鼻出血患者40例，在镇静、控制血压的前提下采用鼻内窥镜(鼻内镜)下鼻腔探查止血术，收到良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例患者中，男31例，女9例，年龄60～80岁，平均(66±0.5)岁。单侧鼻出血38例，双侧鼻出血2例;伴鼻中隔偏曲5例，有高血压、心脑血管疾病38例，肺气肿并肺感染1例。出血时间3～7 d不等;出血量50～450 ml不等。出血部位：鼻中隔出血21例，下鼻道中后部出血8例，嗅裂区6例，鼻咽部3例，出血点不明确2例。均排除血液病及其他凝血机制障碍，全部病例均有1～3次鼻腔填塞史，效果均不佳。
全部患者在住院期间作相应的血液检查、心电图及胸部X线检查，监控血压变化，有高血压者同时给予降压处理，贫血严重者酌情输血，饮食欠佳者注意有无电解质的紊乱，肝肾功能异常者请相关科室会诊处理。对精神紧张、睡眠障碍者给予镇静药。
1.2 治疗方法
鼻内镜下鼻腔探查止血术：全麻、插管，由麻醉师监控血压、心率及血氧饱和度等指标。使用德国WOLF公司0°、30°鼻内镜及监视器，用鼻内镜取出鼻腔填塞物，用吸引管将鼻腔的血液及分泌物吸净，边吸边寻找出血部位;重点为：①鼻中隔中后部及嗅裂区; ②鼻底及下鼻道;③中鼻甲后端及中鼻道;④后鼻孔及鼻咽部。典型的动脉性出血点为黏膜表面的鲜红色灶状隆起，呈喷射状或搏动性出血;位于下鼻道的静脉出血，则呈持续不断地缓缓流出。有时取出填塞物时鼻出血已停止，此时可以卷棉子或吸引器头轻触可疑出血点诱发出血，以确定出血部位。找到出血点后，最好的方法是双极电凝止血，局部敷贴明胶海绵再以小块凡士林纱条填压固定即可，病人术后顿觉轻松。48 h后取出凡士林纱条。若出血部位深在，双极电凝无法奏效，则在鼻内镜引导下，将碘仿纱条塞至出血部位压紧，5～7 d后取出填塞物。术后常规给予抗生素预防感染。
取出填塞物观察2～3 d无出血者可出院，定期在鼻内镜下鼻腔复查，清理结痂，预防粘连。
2 结果
全部患者治愈出院，随访3～5月无鼻腔粘连或鼻中隔穿孔发生，无再发鼻出血。
3 讨论
老年人鼻出血的特点：(1)老年人鼻出血的部位多位于鼻腔后部，由于部位较隐蔽,尤其是伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者,采用额镜反光照明,不易看到出血部位;有些患者经过了多次鼻腔填塞,其黏膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆,会导致填塞不准确或无效填塞;反复长时间填塞压迫使局部组织缺血，鼻黏膜糜烂、坏死而加重出血[1]。(2)老年人往往伴有高血压、动脉硬化，反复的血压波动使出血点不易自愈。(3)老年人伴有高血压、冠心病、脑动脉硬化等疾患的比率较大，具有发生心脑血管意外的潜在风险，鼻出血若不能有效控制，或因鼻后孔栓塞等原因导致呼吸不畅，均易诱发或加重心脑血管疾病。
基于以上原因，对老年人的鼻出血，尤应重视。在处理上力求快捷、有效、微创及痛苦小。治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。传统的治疗方法包括出血部位局部烧灼、激光照射封闭血管或鼻腔填塞等[2]，最常用的方法为凡士林纱条鼻腔填塞，严重者行后鼻孔栓塞，更甚者施行动脉结扎。填塞方法虽较为可靠，但有一定的盲目性，成功率仅36%～80%，且填塞过程中患者痛苦大，填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠，患者难以接受。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生，尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者更是如此[3]。
随着鼻内镜手术的广泛开展，为鼻出血患者提供了一个便捷、有效的检查及治疗手段。鼻内镜亮度强，视野广阔、清楚，光线可以折射，能够检查整个鼻腔，尤其是比较深在、隐蔽的部位，如下鼻道后段、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后端、鼻腔后段和鼻咽部等部位，沿鼻腔内残留积血的流动方向配合吸引器可以很容易找到出血点[4]。鼻内镜下鼻腔探查止血治疗具有下列优点：①准确而高效：能快捷找到出血部位，选择有效的止血方法，尽快达到止血目的。②双极电凝止血对周围正常组织损伤轻，并发症少。③痛苦小，老年患者及家属容易接受[5]。鼻内镜为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了先进、准确的技术手段，使鼻出血的诊断和治疗水平显著提高[6-7]。对于严重的鼻出血患者，采用气管插管全身麻醉，可以避免病人因紧张、恐惧引起的血压波动，防止血液流入气管，术中由麻醉师监控心肺功能及血压，使手术过程更安全，手术医师可以从容地寻找出血点并进行处理。
对于严重的动脉性出血患者，临床上考虑为来自于颈外动脉系统的供血部位出血时，数字减影血管造影、血管栓塞不失为一种安全有效的方法。但费用较高，需介入放射科医师协助处理。若来自于颈内动脉系统的供血部位出血，栓塞风险太大，需权衡利弊。
对老年鼻出血患者除采用局部治疗外，全身因素的治疗也至关重要。其合并症中以高血压最为多见，血压升高也是鼻出血的重要原因。因此，镇静降压，严密监测血压变化等至关重要。对血容量不足者，应及时输血补液，并注意尿量及电解质的平衡。有糖尿病等其他合并症者，可请相关科室会诊共同治疗。总之，对老年鼻出血患者应加倍重视，局部止血与全身处理并举，防止心脑血管病意外的发生。
【参考文献】
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