嗅裂区鼻出血的特征

　　作者：赵慎林 作者单位：淄博市中心医院耳鼻咽喉-头颈外科， 山东 淄博 255036

　　【摘要】 探讨嗅裂区鼻出血的临床特征及治疗方法。方法：回顾性分析32例嗅裂区鼻出血患者的临床表现及治疗情况。结果：本组患者平均50岁，出血反复发作，病程长，多次鼻腔填塞;出血部位明确22例，不明确8例，蝶窦假性颈内动脉瘤2例;内镜下烧灼、钳夹及嗅裂区局部填塞成功止血21例，筛前动脉结扎6例，DSA治疗1例， 4例保守治疗自愈。结论：嗅裂区出血不易发现、治疗，用内镜及正确的检查方法发现出血点是关键。

　　【关键词】 鼻出血 嗅裂 内窥镜检查

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical features and management for olfactory cleft bleeding. Method: The clinical features and management for twentytwo patients with olfactory cleft bleeding were retrospectively analyzed. Results: Olfactory cleft bleeding was found in 22 cases, was uncertain in 8, and was induced by internal carotid artery pseudoaneurysm in 2. Under an endoscope, burnt and package were performed on 21 cases, ligation of the anterior ethmoid artery on 6, and DSA on 1. Four cases were healed under a conservative condition. Conclusion： Olfactory cleft bleeding is difficult to be found and treated. Nasal endoscopic surgery provides an effective and safe method for it.

　　[KEY WORDS] Epistaxis; Olfactory cleft; Endoscopy 嗅裂区鼻出血是中老年难治性鼻出血中常见的难治病症之一，其原因主要是不能准确找到出血点，鼻腔填塞很难有效压迫出血点，反复发作。2003年1月至2006年10月住院及门诊共收治241例鼻出血患者，我们对其中明确诊断为嗅裂区鼻出血的32例患者的特征进行了总结，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组32例嗅裂区鼻出血，男19例，女13例，24 81岁，其中20 29岁3例，30 39岁2例，40 49岁6例，50 59岁11例，60岁以上10例 ，平均50岁。均为单侧出血，左侧20例，右侧12例。14例(43.7%)伴有高血压病史，2例伴有颅脑外伤史，2例伴有糖尿病，血液分析及凝血系列检查未见异常。病程1 10?d，平均5.4?d，反复出血，能自行停止，每天1 2次，填塞后9例未再出血，但取出填塞物后7例再次发作。32例均接受过规范的前鼻孔填塞，21例施行了前后鼻孔填塞，填塞3次以上7例，3次8例，2次10例，1次7例。伴有后段高位偏曲9例，前段偏曲4例，C型偏曲2例。中鼻甲肥大及嗅裂区狭窄24例。 山东大学耳鼻喉眼学报21卷3期

　　赵慎林，等.嗅裂区鼻出血的特征1.2 方法 患者垫肩取仰卧位。先用吸引器将鼻腔内积留的积血清理干净，直视下将1%丁卡因麻黄素棉片植入嗅裂区、中鼻道、下鼻道、鼻后孔。一方面充分麻醉收敛鼻腔黏膜，另一方面止血，数分钟后，逐一取出棉片，沿着出血的方向，边吸引边寻找，若嗅裂狭窄，可将鼻中隔向对侧推压或将中鼻甲向外侧骨折移位，发现搏动性出血点，先用1%丁卡因麻黄素棉片压迫数分钟，出血停止，直视下用50%三氯醋酸压迫烧灼，用消炎抗菌可溶止血纱布包绕膨胀海绵嗅裂区局部填塞。出血间歇期，根据棉片血染的部位进一步判明出血的位置，再行上述治疗，出血点多为一红色火山样小结节或不规则创面。由于反复多次鼻腔填塞，鼻腔黏膜糜烂，导致多个出血点，很容易误导;一个患者应只有一个出血点[3]。对于因鼻中隔后段高位偏曲、鼻腔黏膜糜烂、中鼻甲肥大等原因造成烧灼困难及再次复发者，行筛前动脉结扎术。2例蝶窦假性颈内动脉瘤，嗅裂区顶部黏膜糜烂，软组织增生，组织间隙出血者，行压迫填塞，1例出血控制，另1例失败后行DSA治疗治愈。4例嗅裂区宽大者烧灼后未行填塞，自愈。

　　1.3 疗效评定标准 以治疗后4周出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。

　　2 结 果

　　内镜检查见嗅裂区鼻中隔部有活动出血点18例，不活动出血点9例，2例蝶窦假性颈内动脉瘤表现为嗅裂区顶部组织间隙出血，3例嗅裂区鼻中隔黏膜糜烂渗血。出血点烧灼或加用消炎抗菌可溶止血纱布包绕膨胀海绵嗅裂区局部填塞，填塞48 72?h，一次成功23例，2次成功2例，共占78.1%。筛前动脉结扎6例均成功，1例行DSA治愈。病程长，反复发作致使反复填塞鼻腔，即使填塞期也反复发作，大小便、下床活动等都可能诱发出血;出血时患者大部分都有鼻根部血管搏动的感觉，出血可自嗅裂前段流下，也可向后鼻孔流下，这与嗅裂区的形态有关。

　　3 讨 论

　　嗅裂区鼻出血在本组病例中占13.3%(32/241)。嗅裂区鼻出血多见于中、老年，50岁以上21例，占65.6%(21/32)。多伴有心脑血管及内分泌疾病，有些长期服用抗凝、扩血管等药物，明显鼻中隔偏曲15例，占46.9%(15/32)[2]。这与鼻出血都有密切的联系。

　　嗅裂区鼻中隔部出血所占比率与年龄有相关性。杨大章等[1]报道60岁以上者占77.8%;易反复发作，发作时患者明显感觉到鼻腔根部血管搏动，特别是中鼻甲肥大者更明显，出血大部分能自止;前鼻孔或前后鼻孔填塞有效率很低，填塞时失败率为71.9%(23/32)，填塞后为93.7%(30/32)，这与出血点的位置隐蔽、嗅裂狭窄、中鼻甲肥大、中隔偏曲等因素致使出血点得不到有效压迫密切相关。因此，对难治性鼻出血应尽早行内镜检查，出血期检查更有利于明确出血的位置。

　　蝶窦假性颈内动脉瘤是由颅脑外伤及手术等造成，多表现为鼻腔反复出血，出血汹涌，不能自止，严重者可致休克，甚至死亡，这与造成假性动脉瘤血液来源密切相关[4]。创伤后的蝶窦黏膜、骨质、脑实质、动静脉的出血都可以导致假性动脉瘤，CT及MRI均可帮助诊断，内镜检查见嗅裂区顶部黏膜增生，间隙出血或有凝血块。本组中1例经DSA治疗治愈，另1例经保守治疗治愈。随访近1年无复发。

　　明确出血点的位置，准确地烧灼或配合局部的填塞，能有效地治疗嗅裂区鼻出血。我们采用消炎抗菌可溶止血纱布包绕膨胀海绵行嗅裂区局部填塞，取得了良好的效果，膨胀海绵可根据具体情况裁剪成形，鼻内镜直视下将消炎抗菌可溶止血纱布包绕的膨胀海绵放置到出血点，注水即可迅速膨胀，具有刺激性差，黏膜反应小，压迫柔和等优点。

　　鼻内镜直视下烧灼出血点或配合局部填塞，是治疗嗅裂区鼻中隔部出血的最有效的方法，蝶窦假性动脉瘤确诊后最好行DSA治疗，出血量不多者可适当行保守治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5)：360362.

　　[2] 陈建强，熊华，鲁杰. 高位及后端鼻中隔偏曲的鼻内镜手术治疗[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(2)：7072.

　　[3] 后农生. 69例鼻出血鼻内镜下查找出血部位临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(11)：516517.

　　[4] 魏少波，佟怀宇. 经蝶微创手术重的各种出血情况及处理[J].中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(6)：244266.