多节段脊髓型颈椎病后路手术方式的选择与预后关系

作者：占蓓蕾,叶舟

作者单位：324000 浙江省衢州市中心医院骨科

 【关键词】  颈椎病

    颈椎后路手术是直接去除脊髓后方压迫，增加脊髓血供，使脊髓向后方避让，减轻脊髓前方的压迫，从而获得治疗效果。回顾本院自1985至2006年采用后路全椎板减压术，单开门椎管成形术，以及单开门并棘突重建术［１］等手术方法治疗多节段脊髓型颈椎病116例。现就其手术方式与疗效进行探讨。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　全组116例，男71例，女45例；年龄28～77岁，平均51.8岁。发病时间：2～76个月，平均17个月；病变节段：3节段51例，4节段42例，5节段23例。所有病例经X线，CT及MRI等影像学检查，提示相应平面的脊髓压迫。大多表现为四肢麻木无力，行走不稳，躯干束带感，腱反射亢进，双手Hoffman征阳性等进行性脊髓损害加重症状，以锥体束征最为突出。根据所采用的手术方式，分为全椎板切除减压术（A组），37例；单开门椎管成形术（B组），49例；单开门并棘突重建术（C组），30例。术前三组之间一般情况无显著性差异（P＞0.05）。

　　1.2  方法

　　全麻或局麻，后正中切口。(1)全椎板减压术：充分显露C3～7棘突、椎板及两侧小关节突，切除C3～7棘突及椎板。显露硬脊膜。（２）单开门椎管成形术：显露C3～7棘突、椎板及两侧小关节突，切除C5～7过长的棘突部分。用尖咀咬骨钳切断C3～7椎板的内、外板，作为开门侧，对侧椎板基底部(小关节内侧)切断外板、保留内板作为链枷侧，然后将开门侧椎板撬起，丝线固定于对侧肌肉内。(3)单开门并棘突重建术：沿切口切断C2、3、C7、T1棘上、棘间韧带，于C3～7棘突基底部切断棘突，并向对侧牵开，显露椎板及小关节突，棘突基底部钻孔，作椎板缝合固定备用。再进行单开门操作，将开门侧椎板撬起固定，减压完毕，将开门侧椎板与相应的棘突捆扎固定，达到棘突的重建。

　　1.3  神经功能评价

　　按照JoA评分法评分，计算改善率。改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%。改善率＞75%为优； 50%～74%为良； 25%～49%为好转；＜25%为无效。

　　1.4  统计学处理

　　数据采用随机设计资料方差分析（One—Wag ANOVA），组间比较用LSD法多种比较。

　　2  结果

    病人均获随访。随访时间3～36个月，平均18个月。2.1  神经功能改善情况  各组术后6个月和12个月与术前比较均有显著性差异（P＜0.05），显示各种手术方法均能取得满意的效果。组间比较无显著性差异，但A组术后12个月改善率较术后6个月有显著的下降（P＜0.05），其他两组无显著性下降。见表１。表1  各组术后疗效评价(略)

　　2.2  术后影像学检查

　　主要以术后1周、3、6、12个月及最后一次X线片，以及CT、MRI检查。颈椎后凸畸形及节段不稳采用White—Panjabi法评判［２］。A组：颈椎后凸畸形7例，节段不稳4例；B组：后凸畸形2例， 节段不稳1例；C组：节段不稳1例。三组比较颈椎后凸畸形、节段性不稳的发生A组＞B组＞C组。

　　3  讨论

　　3.1  手术方式与选择

　　在颈椎管扩大成形术出现之前，治疗多节段颈椎病的基本方法是后路全椎板减压术。该方法操作简单、安全、减压充分。但因切除椎板、棘突等附件结构及其附着的韧带，使颈椎的稳定性受到影响，术后容易出现颈椎后凸畸形。文献报道［3］：因脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化症行椎板切除后颈椎后凸畸形的发生率为11%～20%。原因是颈椎后柱张力带的损伤，使颈椎重力负荷轴线前移，颈椎屈曲时后凸应力加大，重力负荷不断促使畸形发展。本组全椎板减压者，术后发生颈椎后凸畸形7例，占18.9%，而且由于全椎板切除后脊髓缺乏骨性保护，术后形成的疤痕组织可造成医源性椎管狭窄。因此，近年来较少使用，而逐渐被椎管成形术所取代。该手术的优点是大部分手术操作在椎管外进行，减少了脊髓损伤的可能。同时，在小关节内缘作骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免颈椎失稳；由于椎板的存在可以防止医源性脊髓压迫。但它虽然较大的保持了颈椎矢状面的运动稳定性，这种稳定是以丧失颈椎部分运动为代价的，而且用于维持颈椎矢状面上静态力学平衡的后方韧带复合体（棘突、棘上和棘间韧带）和维持颈椎矢状面上动态力学平衡的后方肌肉（颈半棘肌，多裂肌等）受到破坏，术后颈椎稳定性同样受到不同程度的影响。近年来，有关椎管成形术后发生再关门、疤痕粘连等并发症的报道也逐渐增多［4］。单开门并棘突重建术是基于单开门椎管成形的基础上，保留棘突、棘上和棘间韧带等后柱的附件稳定结构，为肌肉、韧带提供有效的附着点，从而维持颈椎后方的静态力学平衡和动态力学平衡。二者相比，传统单开门成形术后颈椎后凸畸形、节段不稳高于后者。

　3.2  颈椎曲度变化与疗效关系

　　颈椎外科手术的基本原则是：直接、彻底切除致压物，恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容积；恢复颈椎正常排列、以及重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度。在颈椎正常的生理前凸变小，后凸形成时，颈部肌肉和韧带结构，以及深层的关节囊组织受到牵拉，在颈部活动时可产生劳损。出现颈项部和肩背部的疼痛、酸胀，无力和僵硬等轴性症状，在体格检查中可有明显的压痛点和肌肉痉挛。研究发现［5］，40%的颈椎病病人术后出现轴性症状，统计学分析认为与椎间高度丢失及颈椎后凸畸形相关。Pajsheuhar认为［6］尽管颈椎曲度发生明显的变化，但与病人的神经功能评分之间无明显相关性。本研究采用JOA评分法评定病人术后神经功能的改善情况，发现随着颈椎后凸程度的加大，术后神经功能的改善率也随之下降。主要是颈椎后凸程度的加大，会使颈部脊髓的行走发生改变，脊髓行走延长，使脊髓与神经根的张力增高。而造成神经牵拉损害的同时，脊髓会受到来自前方颈椎后凸节段的压迫，导致神经功能障碍。三种手术方法于手术中后期相比，疗效优良率A组低于B、C二组；颈椎后凸畸形、节段性不稳的发生A组＞B组＞C组。

【参考文献】  　　1 占蓓蕾，叶舟，王巍．跳跃式椎管减压与成形并棘突重建的临床应用. 颈腰痛杂志，2006，27（6）：445～447.

　　2 Katsuua A, Hukuda S, Saruhashi Y, et al. Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels. Eur Spine J, 2001,10(4):320～324.

　　3 Geroge JK,Nathan ES,Robert ER. Incidence and outcome of kyphotic deformity following laminectomg for cervical spondylotic myelopathg. J Neurosurg(Spine 2),2000,93(7):199～204.

　　4 梅伟，杜良杰，蔡钦林，等．颈椎单开门扩大成形术并发症及防治对策. 中国脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：50～51.

　　5 Kawakami M, Tam aki T, Yoshida M, et al. Axial symptoms and cervical alignments after cervical anterior spinal fusion for patients with cervical myelopathy. J Spinal Disord,1999,12(1):50～56.

　　6 Rajshekhar V, Arunkumar MJ, Kumar SS. Change in cervical spine curvature after uninstrumented one-and two-level corpectomy in patients with spondylotic myelopathy. Neurosurg,2003,52(4):799～805.