声门型喉癌患者喉部分切除术后发声功能评估

　　作者：周杰玉 ,吴 昊 周维镕 作者单位：(1江苏大学附属人民医院耳鼻咽喉科， 镇江212000; 2南通大学附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 )

　　【摘要】 目的：研究声门型喉癌患者喉部分切除发音功能重建术式与术后嗓音质量的关系。方法：采用Dr.Speech4.0嗓音分析软件，对48例声门型喉癌喉部分切除采用室带下拉、双蒂接力肌、颈阔肌皮瓣修复术患者术前1天、术后6个月、术后1年行发声功能测试，对基频、频率微扰、振幅微扰、标准化噪声能量、最大发声时间进行分析。结果：各组患者术后嗓音质量逐渐好转，术后6个月~1年嗓音逐渐进入稳定期。结论：发声功能恢复与手术方式及重建方法密切相关，创伤大小、修复体功能特性、新声门形态以及发音时新声门能否良好闭合等因素直接影响着术后嗓音质量。手术修复应尽量减少术后声门上结构代偿振动参与发音导致的嗓音质量下降。

　　【关键词】 喉肿瘤;喉部分切除术;喉功能重建;声学分析

　　喉部分切除范围及重建方法的不同，术后嗓音质量差异较大。如何对其行客观、规范的量化分析，并在此基础上改良、规范术式已成为喉癌功能性外科发展中遇到的一个新问题。我们对2002年1月～2006年3月南通大学附属医院耳鼻咽喉-头颈外科收治的声门型喉癌行喉部分切除采用室带下拉、双蒂接力肌及颈阔肌皮瓣修复术共48例患者术前1 天、术后6个月及术后1年嗓音进行分析，并结合电子喉镜检查，旨在探讨手术切除及功能重建术式与术后嗓音质量的关系，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者均为南通大学附属医院行喉部分切除术的男性患者，共48例，均为声门型喉癌，术前检查均无严重的肺及胸廓运动障碍等疾病。其中：(1)喉部分切除室带下拉术20例，年龄41～74(60.25±7.74)岁，按UICC(2002)分期：T1N0M0 16例、T2N0M0 4例;(2)喉部分切除双蒂接力肌喉成型术12例，年龄47～73岁，平均(63.01±6.65)岁，其中T2N0M0 9例、T3N0M0 3例;(3)喉部分切除颈阔肌皮瓣修复术16例，年龄55～71平均(62.05±5.36)岁，其中T2N0M0 9例、T3N0M0 5例、T3N1M0 2例。

　　1.2 手术方法 (1) 喉部分切除室带下拉喉成型术：喉裂开沿肿瘤外5mm的安全界限切除肿瘤，包括病变声带及受累的声门上或声门下病变、前连合或(和)部分声带肌、声门旁间隙，向后可切除部分杓状软骨声带突。缺损修复采用室带、会厌松解下移喉成型术，缺损小者室带未展开，水平下移，保持室带原解剖形状，下移后与对侧声带对应在同一平面，缺损大者将室带松解展开; (2) 垂直喉部分切除双蒂接力肌喉成形术：于甲状软骨中线纵形切开，分离、保留患侧甲状软骨外膜。切开环甲膜，探查喉腔内肿瘤，于健侧半喉切开喉腔膜，沿肿瘤外5 mm的安全界限切除肿瘤，酌情切除部分患侧甲状软骨板，但不能超过患侧甲状软骨板前1/3。沿胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌及甲状舌骨肌(接力肌)之间钝性分离，将甲状软骨外膜同接力肌一同游离，于甲状软骨板后缘稍向前纵形切开接力肌及甲状软骨外膜，形成双蒂接力肌甲状软骨膜瓣。将患侧甲状软骨板内侧残留组织自软骨表面剥离，将接力肌与甲状软骨外膜一起经残余甲状软骨板前缘翻入喉腔内，甲状软骨外膜朝向喉腔面。接力肌向后内牵拉，将接力肌与甲状软骨外膜与喉腔内残留膜、环后区前壁膜、梨状窝内侧壁膜缝合，修复组织缺损。将双侧胸骨舌骨肌拉拢缝合，关闭喉腔;(3)垂直喉部分切除颈阔肌皮瓣喉成型术：于甲状软骨中线纵形切开，分离、保留患侧甲状软骨外膜，切开环甲膜，探查喉腔内肿瘤，于健侧半喉纵形切开甲状软骨板及喉腔黏膜，暴露肿瘤全貌，沿肿瘤外5 mm的安全界限连同甲状软骨一并切除。视肿瘤侵犯情况可切除部分杓状软骨声带突。根据喉切除部分的大小及形状，制作一条带蒂的颈阔肌皮瓣，肌皮瓣的蒂位于需修复的喉面一侧，将此肌皮瓣转入喉腔创面内，肌皮瓣的皮肤面朝向喉腔，皮瓣切缘与喉腔黏膜缘相互对位吻合，在肌皮瓣根部切开皮肤层，并在皮下组织稍加分离，保留颈阔肌所形成的蒂部。喉腔内置一乳胶扩张模并固定，所有患者术后放置扩张8～14 d后取出。

　　1.3 嗓音学分析 (1) 嗓音频谱分析：患者经短暂发声训练，口距麦克风10～15 cm，环境噪音小于45 dB。自然舒适地发/e/音，持续时间大于3 s，采样频率44 100 Hz，经前置放大器输入计算机，取中间平稳段以Dr.speech 4.0软件进行分析。评估参数：基频(Fo)、频率微扰(FPQ or jitter)、振幅微扰(APQ or Shimmer)、标准化噪声能量(NNE);(2) 最大发声时间测定(MPT)：患者取舒适座位，口距麦克风15～20 cm，深吸气后，以最舒适的音调持续发/a/音，输入计算机后以 Voice assessment 4.0 软件分析，反复测试3次取最大值。

　　1.4 电子喉镜检查 应用日本PENTAX VNL-1530T电子喉镜对术后不同时期喉部愈合及新声门形态结构、振动及声门闭合情况进行观察。

　　1.5 统计学方法 采用Stata7.0统计软件包进行处理。计量资料以(X±s)表示。采用t检验， P<0.05示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　48例患者颈部切口均Ⅰ期愈合，随访均满1年，无1例复发或死亡;全部病例住院期间顺利拔除气管套管，无1例出现呼吸困难;部分病例术后开始进食时轻度呛咳，反复锻炼后呛咳消失。

　　电子喉镜检查：术后1个月 ：各组喉部炎症尚未完全度过，局部仍有水肿及充血，缝线仍未脱落，创缘肉芽生长，前连合钝，患侧披裂活动较对侧弱。术后六个月： 各组缝线基本脱落、水肿消除、肉芽消失。其中室带下拉组下移室带黏膜光滑，变窄，与对侧声带处于同一平面，前连合锐利，声门裂形态接近正常形态，除两例披裂活动较对侧轻度减弱外，其余活动良好;双蒂接力肌组表面已为上皮覆盖，发声时振动较好，发音时对侧声带能与患侧修复体闭合，但患侧披裂活动较对侧减弱，且修复平面与对侧正常声带位置存在一定的差异，声门上结构振动明显增强;颈阔肌皮瓣组皮瓣的顺应性及弹性得到改善，患侧披裂活动较对侧减弱，对侧声带虽发生了代偿，发音时与患侧修复体间仍不能良好闭合，裂隙较大，声门上结构振动活跃。术后1年： 各组对侧声带进一步发生代偿。

　　术前： 室带下拉组嗓音质量略好于其它两组，但各组参数差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月： 各组Fo较术前略低，但差异无统计学意义(P>0.05)。jitter、shimmer、NNE：室带下拉组较术前不同程度降低(P<0.05)，提示嗓音质量好于术前;双蒂接力肌组接近术前水平(P>0.05);而颈阔肌皮瓣组嗓音质量，明显差于术前(P<0.05)。MPT：室带下拉组与双蒂接力肌组接近术前水平(P>0.05)，颈阔肌皮瓣组气息音明显，声时较短，明显短于术前(P<0.05)。术后1年：各组嗓音较术后6个月略有好转，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　3 讨 论

　　随着对喉胚胎发育、解剖及喉癌病理生理学的深入研究及大量临床实践，保留喉功能的喉部分切除术已成为治疗喉恶性肿瘤的主要手段[1]，其5年生存率不低于同期病变作喉全切除术者[2-3]。喉部分切除术虽然保留了部分发音功能，但发音质量却受到影响[4]。因此必须对其进行声门重建。临床上视缺损程度，手术者的经验习惯等，有多种声门重建方法[5-6]。对其术后嗓音、振动源及发音改变机制的深入研究，有助于对新振动体本质的认识，利于治疗方案的制定及完善，进一步提高术后发音功能。而目前国内外对这方面的探索甚少。

　　室带下拉喉成型、双蒂接力肌喉成型及颈阔肌皮瓣喉成型是临床常用的三种方法。因术后3～6个月，喉部瘢痕逐渐软化，患者音声逐渐稳定，我们选择术前1天、术后6月及术后1年进行音声分析，结合电子喉镜形态学检查，以探讨音声状况及影响因素。

　　潘新良等[7]认为， T1、T2声门型喉癌行喉小部分切除，切除的主要是甲杓肌，环杓侧肌很少受影响，其他肌肉不受影响，因而患侧披裂活动很少受影响，下移的室带与披裂膜吻合后，可在披裂活动的带动下活动。本组术中我们充分考虑了上述影响术后发音质量的因素，在保证安全切缘的前提下，尽量减少不必要的损伤，尽量做到下移室带与对侧声带对应良好，术后嗓音明显优于术前。电子喉镜检查我们发现，术中切除部分声带突者术后牵引力减弱，下移室带活动受到影响;4例术中室带展开者术后发音时新声门闭合稍有裂隙，嗓音质量稍差;而室带未展开者，发音时下移室带与对侧声带闭合良好，嗓音质量较好，但均无统计学差异。该组术后恢复较好，其原因我们考虑：(1)该组手术创伤小，术后瘢痕反应轻;(2)室带虽含有大量腺体且无肌肉支持，振动为非随意性，稳定性差，但相比于其他修复体，其组织结构可能更接近于声带;(3)下移室带可以在披裂带动下运动良好。

　　双蒂接力肌甲状软骨膜瓣最适于修复T2、T3级声门癌[8]，其厚度适中，能较好地修复半喉缺损，术后拔管率极高。保留的甲状软骨板后部可作为双蒂接力肌甲状软骨膜瓣的支架，而且接力肌上、下均有蒂，具有一定的张力，因此不容易塌陷，新喉腔结构稳定，术后无须使用扩张子[9]。软骨膜由于有接力肌提供丰富的血供，抗感染能力强。软骨膜质地适中，术后其表面逐渐为上皮覆盖，发声时振动较好。本研究组术后患者恢复良好，全部顺利拔除套管，很少发生误吸，发音时对侧声带能与患侧修复体闭合。术后6月，嗓音质量基本达到术前水平。但因双蒂接力肌张力大，很难随披裂运动，且修复平面与正常声带位置存在的差异性可导致术后声门上结构振动活跃，这些因素均影响了术后嗓音的进一步恢复。

　　颈阔肌皮瓣修复喉腔缺损具有血运丰富、成活率高、取材方便、副损伤小等特点。部分T3病例，考虑到已侵犯甲状软骨，术中我们将癌肿连同甲状软骨一并切除，以求彻底切除肿瘤。对这部分病例，我们采用了颈阔肌皮瓣修复，术后置扩张子以防瘢痕狭窄。该组术后嗓音质量相对较差，其原因我们考虑：(1) 本组手术创伤大，术后疤痕反应重，且术中切除了部分甲状软骨，喉软骨的的支架作用受到了显著影响;(2)本组术后发音时对侧声带虽发生了代偿，但发音时与患侧修复体间仍不能良好闭合，裂隙较大，因而声门上结构振动活跃。

　　总之，喉部分切除术后，喉部残余结构充当了发音振动主体。修复过程中应充分考虑修复体位置、特性及与机体代偿功能的协调性，应选用合适的手术方法和修复材料，及时正确地进行术后功能锻炼，以最大程度地恢复嗓音功能。客观定量化的纪录分析喉部分切除术后的发声功能，有助于协助指导改进手术方法，更好地提高患者术后生活质量。

　　【参考文献】

　　[1] 潘子民.功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5)：279-280.

　　[2] 董频，王杰，金斌，等.205例喉癌的手术方式与远期疗效分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(8)：591-594.

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　　[5] Mandell DL, Woo P, Behin DS, et al. Videolaryngostroboscopy following vertical partial laryngectomy[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1999, 108(11pt.1): 1061-1067.

　　[6] Finizia C, Hammerlid E, Westin T, et al. Quality of life and voice in patients with laryngeal carcinoma. A posttreatment comparison of laryngectomy (salvage surgery) versus radiothempy[J]. Laryngoscope, 1998, 108(10)：1566-1573.

　　[7] 宋西成，潘新良，栾信庸，等.T1T2期声门型喉癌喉小部分切除术及疗效评估[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(6)：350-352.

　　[8] 王德生，黄建民，林国经，等.双蒂接力肌甲状软骨膜瓣在喉功能重建中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(18)：856-857.

　　[9] 张凤兵，黄志纯，声门上型喉癌行部分喉切除术24例疗效评价[J].南通医学院学报，2002;22(3)，286，288