鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病

　　作者：宋建涛 作者单位：乌鲁木齐解放军第474医院耳鼻咽喉头颈外科， 病理科， 器械科， 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的：探讨鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效。方法：分别对12例外伤性视神经病患者使用激素和鼻内镜视神经管减压术进行治疗。结果：随访3～19个月。激素治疗的2例中1例视力恢复至0.6，1例一度出现光感又失明;手术治疗的10例中3例视力不同程度改善，7例无效。全部病例无并发症，术腔上皮化良好，没有面部手术疤痕。结论：鼻内镜视神经管减压术是治疗外伤性视神经病较好的方法。

　　【关键词】 鼻内窥镜 外伤性视神经病 视神经管减压术

　　Transnasal endoscopic approach to optic canal decompression in traumatic optic neuropthy

　　SONG Jian-tao, SONG Hon-yan, YANG Chun-guang, et al

　　(Department of Otolaryngology-Head Neck Surgery, No.474 Hospital of PLA, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To search the features of traumatic optic neuropathy and effective method of transnasal endoscopic optic canal decomrpession in traumatic optic neuropathy. Methods: Twelve patients with traumatic optic neuropathy were given corticosteroids or underwent transnasal endoscopic optic canal decompression. Results: All patients were followed up for 3~19 months.Vision in one of two patients treated with corticosteroids recovered from blind to 0.6, but another improved to blindsight, then soon degenerated into blind once again. In ten cases accepted transnasal endoscopic optic canal decomrpession, three cases had improved visual acuity but seven cases did not. The operative sinus got well and no complication had happened. Conclusion： Transnasal endoscopic sphenoethmoidal optic canal decompression is a better method for traumatic optic neuropathy. When vision acuity of these patients was given by treatment of steroids had not made progress, transnasal endoscopic approach to optic canal decompression should be performed as soon as possible so as not to miss out of recoverable visual acuity.

　　Key words: transnasal endoscope; traumatic optic neuropathy; optic canal decompression

　　外伤性视神经病(Traumatic optic neuropathy, TON)是指外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤而有视力丧失[1],为闭合性颅脑外伤的常见伴发症，其主要病理变化是视神经管骨折变形，瞬间直接造成视神经挫伤、撕裂伤、出血等原发性损伤或者外伤,使视神经部分或全部血液供应受阻继发引起视神经水肿缺血，微循环障碍导致视神经变性，视网膜神经节细胞坏死和凋亡，造成视力下降或永久失明。视神经管减压术是目前主要的治疗方法之一，其目的是阻止或减轻视神经的继发性损伤，为原发性损伤的恢复提供必要的条件[2]。手术方式主要有经颅进路或鼻外眶筛蝶进路，但因其创伤大、出血多、面部遗留疤痕，病人不易接受。2006年4月～2007年8月我科采用鼻内镜经鼻腔筛蝶进路视神经管减压术治疗12例外伤性视神经病，取得较好疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料12例外伤性视神经病患者,均无光感，男性11例，女性1例，年龄 14～45岁，平均年龄27.4岁。致伤原因：车祸伤9例，坠落伤2例，锐器戳伤1例。并发颅脑损伤、昏迷史9例。外伤后立即失明2例，经短暂昏迷(<10 min)后发现失明3例，伤后第2天失明1例，因昏迷超过24 h而不能确定失明时间者6例。伤后至手术时间最短6 d，最长20 d。全部病例一经诊断即给大剂量激素(甲基强的松龙30 mg/kg)。

　　1.2手术方法手术设备 Stryker 0°、30°鼻内窥镜，三晶片手术监视系统，Gyrus耳鼻喉动力系统(带金钢石钻)。气管插管全麻，有鼻中隔偏曲者，鼻腔狭窄先行鼻中隔矫正术。采用Messerklinger术式自前向后切除钩突、部分前筛、全部后筛，咬除蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁，仔细辨认蝶窦外上壁的视神经管隆凸和颈内动脉隆凸，用金刚石钻磨薄视神经管内侧骨壁至淡蓝色半透明状，用神经剥离子和刮匙小心剥离、清除骨片，尽可能显露视神经管周径1/2以上，远端显露总腱环，近端达颅口段。见视神经水肿、突出骨管或有神经内瘀血，用锐利的神经鞘膜刀切开视神经鞘膜和总腱环。蝶窦腔内填塞含激素的明胶海绵，筛窦、鼻腔内填塞藻酸钙敷料或红霉素油纱条。48 h后取出鼻腔内纱条。术后给予抗生素预防感染，继续应用糖皮质激素、脱水剂、扩血管、营养神经药物及高压氧舱治疗。

　　2结果

　　全部病例随访3～19个月。使用激素保守治疗的2例中1例坠落伤后第2天失明，保守治疗3 d后有光感，7 d后指数，颞侧视野缺损，2周后视力0.1，治疗1个月后视力逐渐提高到0.6，颞侧视野缺损也渐缩小，但3个月后仍维持在0.6，视野正常;另1例摔伤立即失明，治疗第5天出现光感，第7天出现颞侧，第10天又恶化为光感，但病人拒绝手术，继续保守治疗1月余，光感消失，失明，2个月后复查眼底视神经萎缩。手术治疗的10例中1例伤后激素治疗5 d出现光感，但视力不再进步，第8天手术，术后第2天视力开始逐渐恢复至0.6，但鼻侧视野部分缺损。3个月复查视力无变化，鼻侧视野仍部分缺损;2例伤后失明，激素治疗1周视力无变化，无光感，立即手术，术后视力分别恢复指数/30 cm和0.1;其余7例分别在伤后6～20 d手术，术后仍无光感，视力无改善。保守治疗的有效率为50%(1/2)，手术减压治疗的有效率为30%(3/10)。全部病例术腔上皮化良好，无并发症。

　　3讨论

　　3.1视神经损伤的机制和诊断视神经的损伤分为直接损伤、间接损伤。由于解剖结构和生理特点，90%以上的视神经损伤是视神经管内段的间接损伤，而直接视神经损伤临床上较少见[3]。视神经管在视神经受损伤后，提供可代偿的空间有限[2],视神经管减压术的基本原理就是清除视神经管骨折片，解除对损伤和水肿的视神经的压迫。视神经损伤的诊断尚无统一标准，应结合病史、视力、视觉电生理、CT等方面进行综合评价[4]。在创伤昏迷时，Marcus-Gunn氏瞳孔(患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，而间接对光反射正常)是判断视神经损伤唯一有价值的临床特征[5]。视神经诱发电位(VEP)把P100波作为主要观测指标，VEP不能引出，提示视神经可能断裂;VEP可引出(P100波幅降低、潜伏期延长)可能是视神经挫伤。P100波振幅下降幅度(对照健眼值)与视神经损伤的恢复可能性呈负相关[6]。廖建春等[7] 报道CT检查视神经管骨折阳性检出率为71.4%。本组12例病人中有4例CT未见视神经管骨折，5例有明显的视神经管骨折，3例有视神经管边缘筛蝶窦混浊阴影，术中均证实视神经管骨折存在。因此，可以认为CT检查阴性并不能除外视神经骨折，CT虽未见明显骨折线，视神经管附近筛蝶窦有混浊影，也是诊断视神经管骨折的重要辅证。另外，CT检查可了解筛蝶窦发育、视神经管、颈内动脉的变异情况，以判断行鼻内镜视神经减压术的可行性。

　　3.2视神经损伤手术适应证和时机由于视神经损伤和修复机理不明确，视功能评估和骨折部位无划分标准,治疗方案不规范,疗效判定无统一标准，因此对TON的治疗有较大争议，争议的焦点是手术适应证和时机的选择[8]。根据傅继弟等[9]报道，本研究的手术时机选择为：(1)伤后即刻失明或不能确定失明时间，出现Marcus-Gunn氏瞳孔，诊断确定首先给予大剂量糖皮质激素(甲基强的松龙30 mg/kg),如果病人视力无明显改善迹象，条件许可尽可能早手术。(2)视力如果有好转，继续维持激素用量，但视力又转恶化或不再好转,没有达到实际应用视力(如仅为光感、手动),应尽快手术。(3)CT检查视神经管骨折或其附近筛蝶窦有混浊阴影等间接证据。(4)VEP可引出(P100波波幅降低，潜伏期延长),激素治疗的同时尽快手术。鼻内窥镜视神经减压术手术禁忌证：(1)视神经管上壁、外侧壁骨折。(2)视神经管隆凸不明显或甲介型蝶窦为相对禁忌证，因为手术定位困难,增加了不安全性。(3)伤后超过1个月,眼底检查提示视神经萎缩者。

　　3.3视神经管相关解剖和手术中定位视神经管有4个壁，其内壁最长、最薄，筛蝶窦发育好，其内壁愈薄，愈容易与后筛关联。通过后筛去除视神经管内侧壁，不致损伤重要结构，故认为经筛蝶入路开放视神经管内侧壁是最为合理的手术[10]，但视神经管内侧筛蝶区变化很大。视神经管在最后筛房(Ondi筛房)或蝶窦外侧壁上方突向窦内的隆起称视神经管隆突(optic tubercle)，是定位视神经管的主要标志[11],多存在于蝶窦或后筛发育较好的情况，可以分管型、半管型、压迹型3种类型[12]。另一重要结构是颈内动脉管隆突，大多位于蝶窦外侧壁，与视神经管隆突呈“八”字型。视神经管隆突在前上方，颈内动脉管隆突在后下方，多形似压迹，出现率为53～77%[12]。筛后孔至视神经管眶口距离平均5 mm左右[13],在确认视神经管有困难时，对筛顶结构应仔细辨认，筛前筛后血管神经束也可作为定位神经管的标志,有助于确认视神经管口。定位视神经管仍有困难时，可在眶内侧壁和眶上壁交界处向眶尖方向开放纸样板达视环(Optic ring)，确认眶尖部寻找视神经管定位。该方法经后筛窦沿纸样板向眶尖方向追寻视神经管，没有在蝶窦内找寻视神经管，可避免损伤颈内动脉的严重并发症[14]。

　　3.4鼻内窥镜视神经减压术注意要点鼻内窥镜视神经减压术必须具备娴熟的鼻内镜技术，术前要认真阅读CT片，要有精确的视神经管及其周围结构的解剖知识，要有特殊器械，如鼻内镜专用金刚石钻，锐利的神经鞘膜切开刀、剥离子。术中注意事项：(1)前筛顶、额隐窝没有必要全部开放，中后筛要彻底开放，蝶窦前壁要尽可能开放，尤其是外侧壁要开放至眶纸样板，充分暴露视神经管隆突。(2)如果寻找视神经管有困难，追寻眶尖要开放纸样板应是长条状，不可过大或损伤眶骨膜，以免眶脂肪脱出，阻挡视野，影响手术。(3)视神经管减压应自视神经管眶口到颅口全程减压[7]，在视神经管颅口处，视神经与颈内动脉仅隔一层骨壁，在骨管隆突不明显或变异时，极易损伤颈内动脉，造成无法控制的致死性出血[15]。当遇到骨折片的骨折缝延续到与颈内动脉相隔的骨质时，不可盲目去除该骨折片。在剥离骨片时，要注意器械用力的方向一定要朝向蝶窦内侧，不宜向外，以免器械滑脱造成意外损伤。(4)开放视神经管时，在筛蝶窦内不要用高浓度肾上腺素纱条止血，以免引出眼动脉收缩痉挛，而加重或导致失明[9]。(5)眼动脉在视神经鞘膜内走形极不规则，切开视神经鞘膜时，可能损伤眼动脉造成出血，使手术难于进行或影响眼的大部分血液供应。因此开放视神经管后见视神经无明显肿胀，不必一定要切开视神经鞘膜，如要切开视神经鞘膜应选择在视神经内侧，避开眼动脉的机率较大[16] 。伤后视力损害出现时间、程度和手术的时间与预后有重要的关系。目前多数学者赞同一旦确诊应立即行视神经减压术[17]，手术时间越早越好，但是许多病人外伤多合并有不同程度的颅脑损伤，往往未能及时发现视神经损伤，或治疗首先没有顾及到视神经损伤，错过了最佳手术时机。本组12病例中有9例是交通事故所致，7例均有昏迷史(30 min～24 h)，清醒后才发现失明，由神经外科转来，不能确定准确的失明时间，错过早期治疗、手术的时间，可能是预后较差的原因。因此,充分认识视神经损伤的特点，加强与神经外科、眼科的合作亦非常重要。目前视神经减压术有效率较低，经鼻外眶筛蝶进路和经鼻内镜鼻内筛蝶窦进路视神经减压术的手术效果无明显差别[15]。特别是外伤后立即失明或不能确定失明时间和术前无光感的病人，疗效不肯定，多数病人刚经历严重外伤，难以接受创伤大、疗效不确定的手术。本研究表明，鼻内镜视神经减压术具有视野清楚、创伤小、出血少、没有面部手术疤痕、并发症少等特点，患者应及时接受鼻内镜视神经管减压术，不要错过视力改善或复明的机会。

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