桥本氏甲状腺炎合并结节的外科治疗
发表时间：2010-08-12 浏览次数：580次
作者：阿力比亚提·艾尼， 马斌林， 耿中利， 王薇， 徐虓 作者单位：(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科, 新疆乌鲁木齐830011)
【摘要】目的：探讨合并结节的桥本氏甲状腺炎临床发病关系及其诊断、治疗和预后。方法：收集我院2003～2007 年外科手术治疗并经病理证实合并甲状腺结节的桥本氏甲状腺炎224例病例资料及随访资料进行回顾性分析，分析其临床特征(肿瘤大小、手术方法),探讨其手术适应证，手术范围及术后发生甲状腺功能减低的原因。结果：全组病例均并发甲状腺结节，其中甲状腺癌24例，甲状腺腺瘤17 例，甲状腺机能亢进22例，结节性甲状腺肿121例，40例为单纯桥本氏甲状腺炎。224例均行外科手术治疗，术中行快速病理检查，根据病检行不同范围的甲状腺切除术，术后全组病例服用优甲乐，随访6个月～4年，61%的病例复查甲状腺功能正常，6个月后停药。并发甲癌者终生服药外，有37例出现甲状腺功能减退，长期服药。结论：对于合并甲状腺结节的桥本氏甲状腺炎应考虑手术治疗。桥本氏甲状腺炎合并甲状腺结节术前常规测甲状腺功能、彩色多普勒B超检查，CT检查及同位素扫描，术中快速冰冻切片，有利于术前、术中确诊及正确的手术方式选择。
【关键词】 桥本氏甲状腺炎; 甲状腺结节; 外科治疗; 甲状腺癌
The surgical therapy of hashimoto disease which combined thyroid tubercle
Alibiyati·Aini, MA Binlin, GENG， Zhongli, et al
(Department of Breast and Neck Oncology, Xinjiang Tumour Hospital， Urumqi 830011, China)
Abstract: Objective: To investigate the clinical effect of surgical treatment on Hashimoto disease (HD) complicated with thyroid tubercles. Methods: Two hundred and tweney four cases with HD treated by surgical operations and confirmed by pathological examinations from Jan 2003 to Oct 2007 were reported，and the relation between operative style，extent and postoperative effect ，hypothyroidism were analyzed. Results: All cases were complicated with thyroid tubercles，among which 10 were thyroid cancer， 8 cases were thyroid tumor， 14 were hyperthyroidism， 18 were nodular goiter and the others were lymphomatosa tubercles of HD. According to the different circumstances， the various styles of thyroidectomy were performed， of which total and subtotal thyroidectomies of one or bilateral lobes were performed on 61% of all cases. All cases were given thyroxine and followed up for 2 years and no one presented hypothyroidism. Thyroxine was withdrawn in 67% of all cases. In 5 years’ followup， all cases withdrew thyroxine except the patients with thyroid cancer. Only 2 cases presented hypothyroidism. Conclusion: HD complicated with thyroid tubercles should be treated surgically. The operative styles should be selected according to the disease conditions. The occurrence rate of hypothyroidism was low within 5 years after operation.
Key words: hashimoto disease; thyroid tubercle; surgical treatment; thyroid carcinoma
桥本氏甲状腺炎(Hashimoto disease，HD) 又称桥本氏病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。患者多表现为甲状腺局部肿块或结节，临床表现多样化。由于桥本氏甲状腺炎(HD) 有可能发展为甲状腺功能减退的趋势，故一般主张内科治疗[1]。但是临床上桥本氏甲状腺炎有发展成甲状腺恶性肿瘤的可能或出现压迫症状而接受外科治疗[2]。本文对我院2003～2007年收治的224例合并结节的桥本氏甲状腺炎进行分析。探讨其手术适应证、手术范围及术后发生甲状腺功能减低(甲减)的原因。
1资料与方法
1.1一般资料本组224例桥本氏甲状腺炎患者，其中男性17例，女性207例，男女比例为1∶12，年龄14～61岁，中位年龄40岁。本组病例首发症状均为甲状腺肿大且可触及结节，并发单个结节106例，结节性肿大57例，直径为0.4～13 cm。术前均测甲状腺功能(表1) 。本组224 例术前均行颈部B超检查，147例行CT检查(103例行增强CT扫描)，56例行131I核素扫描，19例行核磁共振检查。
表1224例桥本氏甲状腺炎血清甲状腺功能测定结果(略)
1.2治疗方式本组224 例符合外科适应证[3]，故均接受手术治疗，行术中快速冰冻切片224例，148例行良性肿瘤行结节切除，52例峡部切除及腺叶部分切除，甲状腺癌行病侧全切加对侧大部分及峡部切除24例。12 例同时行同侧颈淋巴结清扫术，3 例行对侧颈淋巴结清扫术，所有病人术后服用优甲乐。
2结果
全组病例病理证实为桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌24例，合并甲状腺腺瘤17例，合并甲状腺机能亢进22例，合并结节性甲状腺肿121例，40例为单纯桥本氏甲状腺炎。24例合并甲状腺癌均为甲状腺乳头状癌,其中15例出现颈淋巴结转移。甲状腺B超诊断符合率为38.83% (87/224)，其中对甲状腺癌诊断符合率为91，67%(22/24)，CT诊断符合率为44.90%(66/147)，131I核素扫描诊断符合率28.57%(16/56), 核磁共振检查诊断符合率84.21%(16/19)。所有病例均得到随访，随访时间6 个月～4年，平均2.1年。术后全组病例均术后给予优甲乐口服，剂量根据甲状腺功能检测结果调整，保持T3、T4、FT3、FT4在正常值范围内的偏高值区，TSH 正常或偏小。半年后逐渐减量为小剂量维持，1～2 年后停药。全组病例均服药随访，135 例因甲功正常而停药。有87例保持随访3年，其中69例一直服药或停药后复查TSH 升高而再次服药。随访4 年者82例，其中有2 例为停药后出现较明显甲减表现并复查甲状腺功能证实为甲状腺功能减退而重新服药。合并甲状腺癌者终生服药，甲状腺癌24例随访无死亡及复发。
3讨论
关于桥本病合并甲状腺肿瘤的发病机制目前仍不清楚。两者之间病因关连也一直存在争论:是甲状腺肿瘤先于桥本氏甲状腺炎,还是甲状腺肿瘤继发于桥本氏甲状腺炎。对于其发病机制一般认为可能有以下原因: (1) 桥本氏甲状腺炎是甲状腺的慢性炎症，其导致甲状腺的结构破坏，影响甲状腺激素产生，负反馈刺激TSH分泌，长期高水平的TSH刺激使甲状腺肿大，激发甲状腺肿瘤的产生。本组病人中TSH增高者129例，占57.59%，亦支持上述观点。(2) 桥本氏甲状腺炎存在器官特异抑制性T细胞功能障碍，使得局部免疫监视作用降低，导致甲状腺癌的发生和生长。(3) 分子生物学的发展，对癌基因研究产生巨大进展，发现p53、Bcl22、RET等均在癌发生的过程中有重大作用。(4) 桥本氏甲状腺炎组织中大量淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成，而自身免疫反应中发生对淋巴细胞的慢性抗原性刺激，可能导致淋巴细胞群更易发生肿瘤性改变，故有人认为其是甲状腺淋巴瘤的危险因素。(5) 高碘摄入者患甲状腺癌明显增多，也使桥本氏甲状腺炎发病率增加，这可能与高碘易导致甲状腺上皮细胞损伤和机体免疫功能障碍有关[4]。一般认为桥本氏甲状腺炎早期可能出现甲状腺功能亢进，也可能表现为甲低，或仅有甲状腺肿块而无症状。但甲状腺切除术后极易发生甲状腺功能减退。因此，临床常选择使用优甲乐保守治疗。然而，表现有甲状腺结节的桥本氏甲状腺炎病人，如果临床上并无明确的桥本氏甲状腺炎特征时， 桥本氏甲状腺炎的诊断往往很难确定。本组病例有半数以上甲状腺功能并不增高，增高的病例中也仅有一半滴度高于1倍以上。大多数病例的甲状腺抗体滴度并不支持桥本氏甲状腺炎的诊断，而且临床TG滴度轻至中度增高也常见于其它甲状腺疾病，如甲亢、甲癌等[5]。本组224例均行B超检查，仅有87例(38.83%)拟诊为桥本氏甲状腺炎，可见其诊断桥本氏甲状腺炎的意义有限。吴唯一等[5]报道18%～77%的病人可根据B超检查肿大甲状腺，表现弥漫性或局灶性低回声可诊为桥本氏甲状腺炎，但这种表现并非特异性的，必须结合甲状腺功能中TG、TM指标来确定，甚至可行甲状腺粗针穿刺。需要重视的是，彩色多普勒B超对甲状腺结节大小、边界、周边血流情况描述对临床选择手术病例有很大帮助，有报道认为，桥本氏甲状腺炎B超下呈弥漫性丰富血流，如合并结节血流丰富，同时伴强回声光斑或钙化点堆积，常提示甲状腺癌可能[6]，本组病例甲状腺B超对甲状腺癌诊断符合率为91，67%(22/24)，对此应及时手术活检。本组病例有147例术前行CT检查，CT对合并结节的桥本氏甲状腺炎诊断阳性率较好，CT诊断符合率为45.23%(66/147)，表现为不均质回声，增强扫描后腺体呈均质高回声区，但对<1 cm结节诊断欠佳，甲状腺癌的CT诊断主要依靠结节包膜是否完整或外侵，颈部是否淋巴结肿大来提示恶性病变[7]。CT对恶性微钙化不敏感。合并较大结节的桥本氏甲状腺炎CT检查的另一重要意义还在于明确甲状腺结节与周围组织、气管、食管、颈部血管的关系，有助于手术方式选择。临床诊断结节性质考虑为结节性甲状腺肿或甲状腺瘤，也是手术指征，合并甲亢者则按甲亢诊断和手术治疗。甲状腺结节质地硬，临床考虑甲状腺癌不宜随访，应积极手术切除活检。联合术前甲状腺功能及B超、CT等影像学诊断，常可确定是否手术治疗，本组病例收集过程有3例病例为桥本氏甲状腺炎并甲状腺癌，其中1例于2004年因颈部肿物就诊，行B超CT均考虑桥本氏甲状腺炎合并结节，穿刺亦提示桥本氏甲状腺炎，口服优甲乐及强的松后，患者颈部肿块缩小，症状缓解，随访观察2年后出现双肺及全身多发骨转移，已失去早期治疗机会。对于40例单纯桥本氏甲状腺炎巨大结节状甲状腺组织并压迫症状者，手术切除气管前甲状腺组织，术后内分泌治疗(优甲乐口服)，随访半年后，34例甲状腺功能恢复正常，6例行内分泌支持治疗。结合本组资料，我们认为各种检查方式结合起来，有利于术前确诊。而且认为对于桥本氏甲状腺炎，特别是合并甲状腺结节的应常规行术中快速冰冻切片，排除合并甲状腺恶性肿瘤的可能。对于有明显的结节、有压迫症状、甲亢症状以及临床上不能排除甲状腺癌的桥本氏甲状腺炎，主张应该手术探查。本组有24例合并甲状腺癌病人，均进行患叶甲状腺全叶切除(有15 例为双叶全切除+颈部淋巴结清扫) ，17 例甲状腺腺瘤病人行结节部分切除，对于合并多结节性甲状腺肿病例也相应作结节切除或部分腺体切除。无论采取何种术式，术中应行快速病理检查，根据病理结果决定手术范围，如考虑为良性肿瘤，则应尽量保留甲状腺组织。术后服优甲乐可有效防止甲减和治疗桥本氏甲状腺炎，使甲状腺肿明显缩小[7]。多数病人在服药2年后逐渐停药都不会发生甲减，4 年内随访的病例也仅有少数病人出现亚临床甲状腺功能减退，仅TSH 升高，重复使用甲状腺素又可取得良好效果，当然，因甲癌而行全甲状腺切除的病人应终生服用优甲乐进行替代治疗[3]。本组资料表明合并甲状腺结节的桥本氏甲状腺炎行甲状腺切除术后近期甲状腺功能减退发生率低。至于10～20年的远期甲状腺功能减退发生率，本组尚需继续随访。
【参考文献】
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