带血管蒂游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损

　　作者：耿中利,　马斌林, 　李洪涛， 阿力比亚体·艾尼 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科， 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】目的：探讨带血管蒂游离腓骨骨肌瓣同期修复下颌骨缺损的方法。方法：　对我院2001年3月～ 2007年8月采用带血管蒂游离腓骨骨肌瓣同期修复下颌骨缺损4例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨此法的优点及注意事项。结果：　全部游离腓骨骨肌瓣均获成活，所有患者下颌骨形状和功能恢复良好。结论：　腓骨骨肌瓣具有血供恒定、成活率高、可塑性强、骨量充足等优点，骨质硬，承受咀嚼压力较好，是理想的下颌骨重建材料。

　　【关键词】 游离腓骨骨肌瓣; 移植; 下颌骨缺损;　 下颌骨重建

　　The application of free fibula flap in reconstruction of mandible defects

　　GENG Zhongli, MA Binlin, LI Hongtao， et al

　　(Department of Breast, Head and Neck Surgical Oncology, Affiliated Tumour Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract:　Objective： To explore the method to reconstruct the defects of mandible. Methods：　 The clinical records of 4 cases with mandibular defects, who were reconstructed with free fibula flap from March 2001 to August 2007 at our department,were retrospectively analyzed. 4 patients with mandibular defects were reconstruted by fibula free flaps after osteotomy immediately. Results： All flaps were surrival,The function and contour of the mandible were excellent after operation. Conclusions： Fibular free flap has a good blood supply, high survive rate, good plasticity and high density of cortical bone. There is enough bone available to reconstruct mandible defect. It′s the ideal material for the reconstruction of mandible defects.

　　Key words:　free fibula flap; transfer; 　mandible defect; 　 mandible reconstruction

　　造釉细胞瘤是下颌骨最常见的交界性肿瘤[1]，其治疗方法主要是手术治疗，常需要部分或全部切除下颌骨，造成的缺损往往需要修复，而且修复的好坏直接影响到患者面部的外形和咀嚼功能。自Taylor[2]率先采用吻合血管的腓骨移植修复胫骨缺损以来，腓骨骨肌瓣移植在修复缺损方面逐渐得到广泛应用，但利用带蒂游离腓骨骨肌瓣移植修复下颌骨缺损疆内未见报道，我院2001年3月～ 2007年8月运用带蒂游离腓骨瓣移植修复下颌骨缺损4例患者，效果较好，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组4例患者，其中男性2例，女性2例，年龄25～40岁，平均34岁， 3例患者行患侧下颌骨切除，1例行患侧2/3下颌骨切除，术后病检：造釉细胞瘤。

　　1.2手术方法

　　1.2.1术前准备采用缺损同侧的小腿作为供区，术前常规采用超声多普勒血流仪探测小腿的腓动、静脉有无异常。

　　1.2.2原发病灶的处理切除下颌骨肿瘤及受累的下颌骨，解剖并游离面动脉与面静脉，于拟吻合处切断，留取近心端，微血管夹保护，并用生理盐水纱布覆盖备用。

　　1.2.3腓骨骨肌瓣的制备采取仰卧，屈膝及小腿内旋，上止血带，从距腓骨小头5～10 cm处，沿腓骨外侧向下至距离踝部约10～15 cm处作一“S”形皮肤切口。逐层切开皮肤、皮下、小腿筋膜，沿腓骨肌与比目鱼肌间隙进入，暴露腓骨，在腓骨前、外侧贴近腓骨切断腓骨肌和胫前肌群，在腓骨上保留肌袖0.5 cm,将肌肉牵向内侧，在胫后肌、屈长肌内侧找到发自胫后动脉的腓动脉及其伴行静脉，先在距离踝部约10～15 cm处切断远端腓血管束，用线锯截断远段腓骨，将腓骨向后外旋转，沿腓动、静脉切开部分长屈肌及胫后肌，使腓骨后内侧保留含腓动、静脉的约0.5～1.5 cm肌袖，在所需移植腓骨上端充分游离并切断，继续向上分离腓动、静脉，使血管蒂长约5 cm，切断腓动、静脉，将腓骨瓣留好备用。松解止血带,将创面充分止血。

　　1.2.4腓骨骨肌瓣塑形和移植根据下颌骨的形态和缺损的大小，将所取腓骨截为3段，每段均保留骨膜及附着其上的腓血管束及肌肉，固定于钛板上，每段骨头上固定2根螺丝，将骨瓣弯曲塑形修整后固定颏部，腓动、静脉蒂部位于重建后的下颌角附近，将腓骨骨肌瓣血管蒂从下颌角内侧引出，并与颈部颌外动脉、面前静脉吻合，术中用利多卡因、肝素液灌注腓血管束，术后限制下颌运动2～3周，限制供瓣下肢吃力运动2周，并给予抗炎、抗凝血、高营养、负压引流等对症治疗。

　　2结果

　　患者所切取的腓骨长度12～15 cm，平均13 cm，全部游离腓骨骨肌瓣均成活，所有患者下颌骨形状和功能恢复良好，下肢功能完全恢复正常，无任何功能障碍和感觉异常。本组1例患者，女性，25岁，汉族，左下颌骨造釉细胞瘤。入院查体：左侧面部明显肿胀，左下颌骨处可及11.0 cm×5.5 cm大小的无痛、质硬、界不清、固定的肿物，咬合欠佳，左侧口腔第三磨牙处有溃烂，颈部淋巴结未及明显肿大(图1)，术前下颌骨CT曲面断层片提示下颌骨造釉细胞瘤，术前诊断左下颌骨造釉细胞瘤，于2007年8月8日行气管切开+左下颌骨切除+钛板固定、游离腓骨骨肌瓣重建术(图2～6)。

　　图1患者术前照片(略)

　　图2设计取腓骨骨肌瓣(略)

　　图3所取腓骨骨肌瓣(略)

　　图4塑形后的腓骨骨肌瓣(略)

　　图5腓动静脉与面动静脉吻合(略)

　　图6修复后的患者(略)

　　3讨论

　　腓骨骨肌瓣由腓骨、骨膜、血管蒂以及留在腓骨上的肌袖等组成，腓骨为致密的长管状骨，为下肢非承重骨，且质地坚硬，便于塑形，只要保留腓骨远端约1/4的长度即可保持踝关节的稳定性,不影响患者的行走及负重功能[3]。自Hidalgo[4]于1989年首次报告利用游离腓骨骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，游离腓骨瓣在口腔颌面科缺损修复重建中很快得到广泛地应用。

　　3.1腓骨的应用解剖贺利军等[5]报道腓骨全长(38.8士3.7) cm，其滋养血管腓动脉均起于胫后动脉，腓动脉起始处位于腓骨小头下(5.7士1.7) cm，起始处外径(4.1士1.2) mm;腓动脉有2条腓静脉伴行，外径分别是(4.3士1.3) mm及(4.6土1.4) mm; 腓骨除腓骨小头由膝下外侧动脉和腓动脉等发出的第1支弓形动脉供血外，余部均由腓动脉发出的滋养动脉和弓形动脉骨膜支供血。腓骨骨肌瓣有双重血供，即腓动脉发出的弓状动脉与滋养动脉，其中滋养动脉主要供应腓骨骨髓及部分骨皮质，弓状动脉则营养骨膜和除腓骨头外的整块腓骨，包括小腿外侧皮肤[6]。本组4例患者腓骨全长34～38 cm，腓动脉起始处位于腓骨小头下5.2～6.0 cm。

　　3.2手术前的准备对于腓动、静动脉的检测方法较多，但主要有2种，即血管造影和彩色B超。Margiotta等[7]主张游离腓骨瓣移植术前常规作下肢血管造影，但我们认为不合适，原因有以下几点：(1)小腿血管的解剖虽存在一定的变异,但较少，约有8%[8];(2)下肢血管造影属于有创检查;(3)彩超可在术前对腓动、静脉给予准确判断，指导手术，同时可监测术后组织瓣的血供状况[9];(4)彩超可作为无创的检查手段。本组4例术前均采用彩超检测血管有无异常。毛驰等[10]建议仅对足背动脉和胫后动脉搏动不明显或下肢有严重外伤史患者作术前血管造影，否则均采用彩超检测。术前应对供瓣侧小腿常规作摄片，了解腓骨有无异常。

　　3.3带蒂游离腓骨骨肌瓣的优、缺点优点：(1)腓骨可提供的骨量大，最大长度达25 cm[11];(2)骨皮瓣蒂由血管、神经构成血管神经蒂;(3)腓骨骨肌瓣具有独立的血供，位置恒定，变异少，且血管口径与面动静相近，便于吻合;(4)腓骨骨皮瓣具有神经分布，利于受区感觉功能的恢复; (5)腓骨为管状长骨，质硬，修复下颌骨后能承受咀嚼压力;(6)腓骨血供具二重性，即滋养动脉和弓状动脉;(7)腓骨可制成腓骨骨肌瓣和骨肌皮瓣，其既可修复下颌骨缺损又可修复软组织缺损，同时又可作为腓骨瓣血供的观察窗[12];(8)远离原发病灶，受原发病灶影响小，不受距离影响。缺点：需要复杂的显微吻合技术。

　　3.4术中、术后注意事项为了减少组织瓣的离体缺血时间，本组2例患者采用在腓骨肌肌瓣断蒂前完成塑形和固定。如果术中发现胫后动脉缺失，则在切断腓动脉远端之前先作腓动脉阻断试验，利用动脉夹在腓动脉远端，阻断血流，如阻断10 min以上无明显改变，可切断腓动脉远端[8]。腓骨下端因参加踝关节的组成，有加强关节稳固作用，截取时必须保留腓骨远端10 cm 以上或1/4段，以维持术后踝关节的稳定性[13]。为保证腓骨的血供，手术应在其四周保留0.5 cm肌袖。术中用利多卡因、肝素液灌注腓血管束，以防血管痉挛以及血栓形成。术后限制下颌运动2～3周，并制动1个月，限制供瓣下肢吃力运动2周，并给予联合抗炎、抗凝血、高营养等治疗。综上所述，腓骨骨肌瓣具有骨量充足、血供恒定、可塑性强、成活率高等优点，是理想的下颌骨重建材料。

　　【参考文献】

　　[1]胡勤刚.口腔颌面外科查房手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2004.227233.

　　[2]Taylor GI. The free vescularized bone graft[J].Plast Reconstr Surg,1975, 55:533534.

　　[3]李健，张波，杨汉林，等.带血管蒂腓骨瓣移植重建下颌骨[J].口腔医学研究，2003，19(6)：531.

　　[4]Hidalgo DA. Fibula free flap:A new method of mandible reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg,1989,84(1):7177.

　　[5]贺利军，王文涛，白国玺，等.腓骨骨皮瓣游离移植应用解剖研究[J].解剖与临床，2004，9(3)：149151.

　　[6]贾暮云，李宁毅，袁荣涛，等. 腓骨肌皮复合组织瓣的临床手术解剖研究[J].现代口腔医学杂志，1999，13(1)：3941.

　　[7]Margiotta MS,Markowitz B,Shaw W.Routine angiography in free fibula flap reconstruction[J]. Plast Surg Forum,1997,20:102.

　　[8]毛驰，俞光岩，彭歆，等.46例口腔颌面部游离腓骨瓣移植的临床分析[J].现代口腔医学杂志，2002，16(1)：5153.