口内入路摘除颌下腺13例临床分析

　　作者：余海，钟伟，黄谢山 作者单位：海口市人民医院口腔医学中心口腔颌面外科，海南 海口 570208

　　【摘要】目的：探讨口内入路颌下腺切除术的可行性、手术安全性及美容效果。方法：经鼻插管全麻下，对13例需行颌下腺摘除的患者，从口内自第1双尖牙近中至第2磨牙远中舌侧口底黏膜入路，分离解剖出与颌下腺有关的神经和血管，完整摘除颌下腺。结果：13例患者颌下腺均顺利摘除，切口愈合良好，口内瘢痕小、隐蔽。经平均6个月观察，局部无感染，未出现大出血、面神经下颌缘支、舌神经和舌下神经损伤等并发症。结论：从口内入路摘除颌下腺，颌面部皮肤无手术瘢痕，有效避免了面神经下颌缘支的损伤，获得较理想的美容效果，可代替传统颌下区入路的颌下腺摘除术。

　　【关键词】 颌下腺摘除术;口内入路;疗效

　　Clinical analysis of submandibular gland excision by intraoral approach in 13 cases

　　YU Hai, ZHONG Wei, HUANG Xieshan

　　(Oralmaxillofacial Surgery, Oral Health Centre of Haikou People's Hospital 570208, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the feasibility, safety and the cosmetic outcomes of submandibular gland resection by intraoral approach. Methods: Under general anesthesia with nasal intubation, submandibular glands of 13 cases were completely removed after related nerves and blood vessels were separated through distal lingual mucosa which was spread from the medial surface of the first premolar to the distal surface of the second molar. Results: The submandibular glands of 13 patients were excised successfully with well healed incision and small intraoral scars. During an average of 6months observation, neither local infection, bleeding, nor damages to mandibular marginal branch of facial nerve, lingual nerve or hypoglossal nerves were observed.Conclusion: With advantages of no surgery scars, avoiding damages to marginal mandibular branch of facial nerves, intraoral approach can replace the conventional submandibular area approach in submandibular glands excision.

　　[KEY WORDS] Submandibular gland excision; Intraoral approach; Therapeutic effect

　　颌下腺的慢性炎症和非恶性包块，常规需行颌下腺切除，是口腔颌面外科常见的手术。经典的颌下腺摘除手术是采用颌下区入路进行的口外手术，其缺点是术后颌下遗留瘢痕和经此径路有损伤面神经下颌缘支的危险[1]。我们自2006年开始探讨从口内入路进行颌下腺摘除，共行手术13例，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　余海等.口内入路摘除颌下腺13例临床分析 海南医学院学报 Vol.16 No.3 Mar.201013例均来自我院住院患者，其中慢性颌下腺炎反复发作经保守治疗无效者7例，颌下腺及其导管结石4例，混合瘤2例。男性5例，女性8例，平均年龄25岁(17～36岁)。主要的临床症状：颌下区见一稍硬包块，大小约1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.5 cm，质地韧偏硬，表面光滑，活动，界线清，无压痛。颌下腺部分结石患者，口底咬合X片可见阳性结石。

　　1.2 手术方法

　　所需手术器械：常规颌下腺外科器械、扁桃体剥离子、扁桃体止血钳、开口器、带纤维光源的牵开器和弯形的金属压舌板等。

　　具体手术方法：经鼻插管全麻，用开口器维持成开口状态，将舌体牵拉向对侧，显露患侧口底，用20 mL含少许肾上腺素的生理盐水局部浸润口底。确认颌下腺导管开口及舌下皱襞位置，用11号尖刀片沿口内自第1双尖牙近中至第2磨牙远中舌侧口底黏膜入路，切开口底黏膜，找到并钝性分离颌下腺导管，顺导管剥离至颌下腺导管与颌下腺深叶连接处，依解剖学关系分离保护舌神经和舌下神经，不要损伤其内侧的舌下动脉，如损伤出血则结扎之。舌神经在颌下腺内侧，由后向前先位于颌下腺和导管之间，绕过颌下腺导管深面后位于其内侧进入舌体[1]。沿导管分离至颌下腺深部，注意保护舌神经，钝性分离颌下腺深部，确认颌下神经节并剪断通过颌下腺的神经纤维，确认下颌舌骨肌后将其牵向一侧，如果暴露不好可将下颌舌骨肌切开一部分，在口外颌下区用手将颌下腺向口内方向托起，以便更好地暴露颌下腺，钝性分离腺体的前面及下面并用组织钳将腺体上提，将其完整剥离，双重结扎颌外动脉近心端，并缝扎以防滑脱，结扎并剪断进入颌下腺的其他血管，将腺体完整摘除，冲洗术腔，彻底止血，将肌层、黏膜层逐层缝合，消灭死腔并放置橡皮片引流，橡皮片于术后2 d拔除。术后给予洗必泰漱口液等漱口，注意保持口腔卫生，常规应用抗生素预防切口感染，术后7～10 d拆线。

　　2 结果

　　13例患者腺体均顺利摘除，手术时间平均为50 min。术中、术后未见伤口大出血，无感染发生，伤口愈合良好，1例出现味觉改变，不严重，于术后1～3个月内逐渐消失。2例仅有轻微的舌运动障碍，术后3～5 d恢复正常，舌味觉和感觉正常，无神经受损症状，术后病理报告与术前诊断相同。经半年随诊，面颈部无疤痕，颌下区无明显凹陷，无面神经下颌缘支、面神经及舌下神经受损表现。

　　3 讨论

　　颌下腺摘除术是口腔颌面外科常见的涎腺外科手术，适用于慢性颌下腺炎、颌下腺腺体或导管结石、颌下腺良性肿瘤等。以往常规采用颌下入路进行手术，此入路手术有如下缺点：口外切口在颌下区皮肤留有手术瘢痕，影响美容;由于面神经下颌缘支在颌下缘区的解剖走行，传统切口方式术中容易被损伤，造成术后患侧下唇瘫痪畸形;术后腺体残留，尤其是颌下腺导管远端的结石容易残留。

　　作者应用口内径路切除13例颌下腺良性病变，效果显著，其基本的手术要点：局部注射含少许肾上腺素的麻药或生理盐水，以减少术中出血;通过识别颌下腺导管联系与舌神经的解剖关系，易找到舌神经，有效保护以避免损伤;牵开下颌舌骨肌以暴露腺体浅叶;从外侧颌下区将颌下腺往口内向上抬举腺体易暴露术区视野;钝性分离以避免损伤面动、静脉。

　　采用口内入路法摘除颌下腺优点在于：口内切口隐蔽，面部不留瘢痕，不影响美容，尤其对于年轻和职业需要的患者，此点尤为重要[2];口内操作，避开了面神经下颌缘支进行手术，无损伤面神经下颌缘支的后顾之忧;手术摘除彻底，尤其适用于颌下腺导管远段结石，手术后不会留有结石导致残管炎，完整地处理颌下腺导管;对于同侧颌下腺、舌下腺均有病变的患者可一次性手术摘除，免除二次手术之苦;能治疗一些良性的较局限的颌下腺肿瘤[3，4]。

　　颌下腺切除口内入路与口外颌下区入路比较：口内术区不易暴露，需特殊开口牵拉器械和配套光纤光源。随着腔镜手术技术的发展，腔镜器械已用于颌下腺口内入路手术[5]，效果显著，但增加腔镜器械使用费用。口内入路对于颌下入路伤口较易感染，伤口愈合不如颌下切口愈合好。完好处理颌外动脉近中和远中端是手术的关键，国内学者报道[6]：70%颌外动脉不穿过颌下腺体，30%穿过颌下腺体，口内切口由于在颌下腺的内侧入路，首先可见到内侧深面的颌外动脉近心端，可以先行近心端的动脉血管处理，要优于口外切口。舌神经通常与颌下腺导管的解剖关系是恒定的，口内入路通过颌下腺导管极易于找到舌神经，术中仅须在口内创口中识别和保护舌神经即可。舌下神经位置较深，口内切口只要在颌下腺内侧和底侧包膜外层剥离，一般不易损伤[7]。对于颌下腺的恶性肿瘤，由于常规需行颈淋巴结清扫术等扩大手术，口内入路切口不适宜。

　　【参考文献】

　　1 陈伟良，王友元，王永洁，等. 耳后区和口内联合进路切除下颌下腺的近期疗效观察[J].中国口腔颌面外科杂志,2007,5(5): 344346.

　　2 孙坚.下颌下腺切除术手术切口的探讨[J].中国口腔颌面外科杂志,2008, 6(3):210211.

　　3 艾东亮, 洪浩波, 黄晓明,等.经口腔径路行颌下腺切除术[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(10):581.

　　4 邹维英.口内入路双下颌角良性肥大截骨磨削矫正术的手术配合[J].实用临床医药杂志，2009，5(6)：59.

　　5 刘楠,刘静明,张罗, 等. 内镜下经口底入路行颌下腺切除术[J].口腔颌面外科杂志,2001，11(4):283285.

　　6 潘朝斌,黄洪章, 黄志权,等. 口内入路颌下腺切除及术中颌外动脉的处理[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(7): 514516.

　　7 Smith AD, Elahi MM, Kawamoto HK Jr, et al. Excision of the submandibular gland by an intraoral approach[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(6): 20922095.