支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床应用分析

作者：葛海涛,王志刚

作者单位：山东大学第二医院神经外科， 山东 济南 250033

      【摘要】  目的：探讨支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床疗效。方法：26例表现为反复短暂性脑缺血发作或脑梗死的颈动脉狭窄患者，采用支架置入术，且围手术期给予抗血小板聚集药物等治疗。结果：支架放置均准确，19例颈动脉狭窄管径恢复到正常，5例狭窄程度减少90%，2例减少70%，10例术中使用了保护装置，1例术后出现梗死区出血,其他无术后并发症发生。随访3 12个月，均无再狭窄发生，近期疗效满意。结论：血管内支架置入术治疗颈动脉狭窄是一种安全、有效的方法，近期疗效肯定。

【关键词】  支架置入术 颈动脉狭窄 近期疗效

    ［ABSTRACT］  Objective:  To explore the clinical effects of stent placement for cervical carotid stenosis. Methods: Twentysix patients with carotid stenosis suffering from repeated transient ischemic attack(TIA) or cerebral infarction were treated with stent placement. All cases were treated with anticoagulants during the perioperation. Results: Stents were accurately implanted. Stenosis completely disappeared in 19 patients, attenuated by more than 90% in 5 patients and 70% in 2 patients. Cerebral protection devices were used in 10 patients during the operation. No other complications recurred except for cerebral hemorrhages in 1 patient after the operation. No stenosis reoccurred during a followup of 312 months. The shortterm effect was satisfactory. Conclusion: Stent placement for carotid stenosis is safe and effective and its  shortterm effect is satisfactory.

    ［KEY WORDS］  Stenting; Carotid stenosis; Shortterm effect    成年人群脑血管病的发生率为(150 200)人/10万，其中缺血性脑血管病占75% 85%，这些患者多表现为短暂性脑缺血发作(TIA) 、可逆性缺血性神经功能缺损或卒中。其致残率和死亡率很高。而颈动脉狭窄（carotid stenosis,CS）是引起缺血性脑血管病的主要因素之一。1953年DeBakey在世界上首次完成了颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)，经过50多年的临床验证，CEA已被证明是颈动脉狭窄有效的治疗方法［1］，但对于一些患者，如全身情况差、高龄患者、有严重心脏疾病、对侧颈动脉闭塞等，CEA手术的并发症的发生率较高，危险性较大，并且CEA手术也不适合于接近颅底的高位狭窄的患者治疗。近几年来，脑血管介入技术的迅速发展，为脑血管病的防治提供了极有实用前景的新方法，血管成形术正在成为脑供血动脉狭窄或闭塞性疾病治疗中的十分重要的手段。其中颈动脉支架置入术（carotid artery stenting,CAS）已经成为治疗颈动脉狭窄的主要方法。山东大学第二医院神经外科自2002年2月 2005年8月采用CAS治疗颈动脉狭窄26例，取得了良好的效果,报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组男17例，女9例，年龄32 76岁，平均53岁。其中反复的TIA患者20例，主要表现为一过性肢体无力、麻木、言语不清、头昏；脑梗死6例，遗留有轻度的神经功能障碍。所有患者术前均行磁共振血管成像（MRA）、颈部血管彩超及血管数字减影（DSA）检查，单侧颈总动脉狭窄者5例；单侧颈内动脉狭窄19例；一侧颈内动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄者2例；单纯颈内动脉起始部狭窄者16例。狭窄程度：60% 95%，狭窄部分长度：1 3.5?cm。

  1.2  方法  术前检查心肝肾功能，查凝血指标，以排除手术禁忌。术前3?d口服阿司匹林300?mg/d和波立维75?mg/d，6?h禁饮食，2?h尼莫同10?mg微泵静推，30?min?肌注鲁米那钠0.1?g、阿托品0.5?mg。seldinger技术穿刺股动脉，5?F造影管行全脑血管造影以确定血管病变的部位、狭窄程度及脑血管代偿情况，采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)法测量狭窄程度，据此选择合适的支架。置入9?F导管鞘，全身肝素化，将9?F导引导管送入颈总动脉，在路径图的指引下，微导丝缓慢通过血管狭窄部位，沿微导丝送入支架系统，到位后缓慢释放，支架两端应超过狭窄部位4?mm。随即造影观察血管狭窄的改善情况，如残留狭窄仍超过50%，给予球囊后扩张。对于狭窄超过90%或狭窄部位有明显的斑块，支架输送有困难者给予球囊预扩张。10例患者在术中使用了保护装置，4例在术后保护伞中发现有肉眼可见的碎片状物质。术中及术后严密监测患者生命体征变化，术后继续服用波立维4 6周(75?mg/d)，阿司匹林6个月(300?mg/d)；严格控制血压。

    2  结  果

    2.1  影像学检查  术后行血管造影，颈动脉狭窄完全消失者19例，狭窄程度减少90%者5例，狭窄程度减少70%者2例。术后1周行颈部彩超检查，显示支架均稳定，无移位及塌陷，脑血流较前明显改善（见图1）。

    2．2  临床症状  20例TIA患者均未再出现脑缺血症状，5例脑梗死患者临床症状及体征有明显改善，1例脑梗死患者在术后2?d发现梗死区出血，经保守治疗后恢复良好。图1同一患者的颈动脉造影

    A: 术前造影示右颈内动脉闭塞；B: 术前DSA显示左侧颈

    内动脉狭窄；C: 术后DSA显示左侧颈内动脉恢复正常管径

    2．3  随访  所有患者经随访3 12个月，平均6.7个月，均未出现与术前病变相关的临床表现。有12例患者随访造影，支架无移位、塌陷，管腔通畅，同术后即刻造影相比，无再狭窄发生。其余患者经颈部彩超检查随访，未发现患侧动脉再狭窄，管腔保持通畅，主要血管的血流指标在正常范围内。

    3  讨  论

    血管成形术包括球囊扩张术和支架置入术。支架置入术最初应用于冠状动脉成形术后，预防血管再狭窄。近10年在CS的治疗中也取得了令人鼓舞的成果，甚至已逐渐取代作为CS治疗金标准的CEA，特别是对CEA高危患者［2］。支架置入术作为一种微创的治疗方法，大大减少了手术对颈动脉、神经的损伤，更是降低了颈动脉血流的阻断时间，且具有手术成功率高而术后并发症发生率较低等优点［3］。

    CAS常用的支架包括自膨式Wallstent或Smart支架，选择支架时应该根据造影时测量的狭窄血管的指标。支架直径应比狭窄处实测直径大1 2?mm，长度至少长8?mm，本组病例大部分采用Smart支架，取得了良好的效果。此种支架有较强的支撑力，顺应性好，能很好地与血管壁贴覆，短缩率较小。术中操作时应根据患者血管造影情况选择合适的导管和导丝，避免损伤血管壁造成斑块脱落、动脉夹层形成等并发症。术后应即刻血管造影，以了解支架位置及残余狭窄情况，并为是否行后扩张提供依据。本组狭窄血管恢复正常者19例，5例狭窄程度减少90%，2例狭窄程度减少70%，其中8例患者实行了球囊后扩张。术后复查，脑组织供血改善明显，支架无移位或塌陷，支架内无血栓形成或内膜增厚。

    在过去国外研究认为，CAS的适应证包括：① 有症状或无症状狭窄；② 狭窄程度＞60%；③ 无严重动脉迂曲；④ 75岁以下；⑤ 血管成形术后再狭窄。随着介入材料和技术的发展，近年来CAS的适应证有放宽之势，无论血管内还是血管外的因素所导致的CS，只要狭窄程度大于60%，原则上都可以进行CAS［4］，但我们认为有如下情况时，手术应慎重：肝肾功能衰竭，心肺功能低下者；颈动脉狭窄处有钙化或有血栓形成者；已有严重神经功能障碍如植物生存等。而颈动脉完全闭塞，凝血功能异常等则属手术禁忌。

【参考文献】  ［1］ North America symptomatic carotid endarterectomy trial(NASCET) steering committee. North America symptomatic carotid endarterectomy trial. Methods, patient characteristics and progress［J］. Stroke, 1991, 22(3):711720.