528例颈部肿块回顾性分析
发表时间：2010-05-10 浏览次数：714次
作者：陈永娟， 段晓峰， 朱华群， 王文秀 作者单位：(贵阳医学院附院 口腔外科， 贵州 贵阳 550004)
【关键词】 头颈部肿瘤; 肿瘤转移; 诊断; 治疗结果
颈部肿块在临床上病因复杂，组织来源丰富，诊治不易，易引起误诊。因此,正确认识颈部肿块显得十分重要。对1990-2006年口腔颌面外科住院的528例患者的临床资料进行回顾性分析，着重从有关颈部肿块诊断方面的相关问题进行探讨，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
住院治疗的528例颈部肿块，其中炎性肿块120例，良性肿瘤及瘤样病变275例，恶性肿瘤133例。除对少数肿块采取切取活检外，其余病例均行手术切除病理切片确诊。
1.2 性别、年龄、病程、表现及肿块部位
男性272例，女性256例。在恶性肿瘤中，男性70例，女性63例。就诊年龄3～78岁，平均37.3岁。病程10 d～10余年，所有病例均以肿块形式就诊，部分病例为无意中发现，除少数病例有疼痛等症状外均为无痛性肿块。肿块分布于颏下区58例，颌下区146例，颈前区137例，颈侧区187例。
1.3 肿瘤病理类型
在528例颈部肿块中，炎性肿块120例，其中慢性颌下腺炎58例，慢性淋巴炎28例(巨大淋巴结增生3例)，结核性肿块31例，猫抓病2例，放线菌病1例。良性肿瘤及瘤样病变233例，其中甲舌囊肿64例，鳃裂囊肿28例(有2例位于颌下)，颌下腺囊肿3例 ，舌下腺囊肿颌下型25例，表皮样囊肿15例，皮样囊肿8例。混合瘤(颌下腺)44例，脂肪瘤16例，血管瘤20例，淋巴管瘤13例，血管淋巴管瘤7 例，神经鞘瘤14例，神经纤维瘤5例，淋巴上皮瘤2例，肌上皮瘤4例，基底细胞腺瘤3例，皮角2例，颈动脉瘤2例。恶性肿瘤共133例，其中非何杰金淋巴瘤28例，何杰金病3例，平滑肌肉瘤3例，恶性黑色素瘤3例，颈淋巴转移癌51例，腺样囊性13例，腺癌9例，乳头状腺癌4例，异位甲状腺乳头状癌1例，颌下腺混合瘤恶变11例，恶性组织细胞瘤2例，鳃裂癌4例，恶性上皮肿瘤1例。
2 讨 论
2.1 诊断
颈部解剖复杂,有较多的神经,血管等重要组织器官。颈部的肿瘤、感染、先天性畸形等均可表现为颈部肿块,而许多恶性肿瘤的转移灶及某些全身性疾病亦可在颈部以肿块的形式表现,且可发生于任何年龄,涉及口腔颌面外科、耳鼻喉科、外科、内科、小儿科等多个学科。因此,需有较全面的基础知识,根据病史资料和相关检查,综合分析判断其最可能的疾病来源,以得出可靠的结论并指导治疗。颈部肿块诊断的第一步是确定肿块的来源,第二步是确定肿块的性质。首先考虑颈部各分区常见疾病，对特殊病例思路要广，颈侧方固定性肿块要警惕转移癌可能;囊性肿块常见的有发育性囊肿、囊性水瘤、血管瘤、结核冷脓肿和黏液性变的神经鞘瘤等，多见于上颈部颈侧区，诊断相对容易，结合病史,体位试验以及穿刺物性状检查和B超可以做出诊断;实性肿块常见的有炎症、结核、肿瘤及转移癌等，也是临床诊断的难点，主要依靠详尽而全面的病史采集, 仔细的体检及必要的辅助检查等做出判断, 通过了解肿块发生的病程长短、原发部位、生长速度、有无疼痛，肿块大小、数目、质地、活动度及其与周围组织的关系,能初步判定肿块的组织来源及病变性质,为进一步有针对性的检查提供方向。颈前包块要注意排除异位甲状腺。
对有疑问的肿块可选择必要的辅助检查。CT、MRI 对于显示肿块周围组织的破坏和浸润以及淋巴结的转移情况有其优越性，但一般不作一线检查。细胞学检查可判断颈部肿块的组织来源及良恶性,对实质性病灶,有经验的医师其诊断准确率可达95 %以上[1]，B超引导下的细针穿刺对临床难以触及的肿块和位于颈深部的肿块尤其有诊断意义，针尖的可见性减少了损伤周围组织的危险，并保证切割的标本来自受检组织[2]，为肿瘤的定位及定性提供了重要手段，也是不宜手术的病人选用放疗和化疗的依据。肿块切除病理检查，尤其适用于颈侧的小结节并能明确诊断。对于常规病检不能确定其组织来源者,作免疫组织化学可协助诊断。
2.2 肿块的误诊问题
由于颈部肿块组织来源丰富，临床表现各种各样，再加上解剖位置变异容易造成误诊。本组资料中有1例颌下腺混合瘤，由于肿块位置低于舌骨水平，双合诊阴性，术前诊断未考虑大涎腺肿瘤，术中发现肿块来源于颌下腺下极。因此，对颌下区低位肿块，双合诊阴性者还不能完全排除来源于颌下腺的可能。有2例颌下区的鳃裂囊肿初诊为颌下区涎腺潴留囊肿，如果术前穿刺作淀粉酶测定或穿刺涂片即可确诊。另有2例在一侧颈上1/3鳃裂囊肿好发部位的较大囊性肿块，术后诊断为结核;4例颈侧较大肿块术前诊断为转移癌，病理诊断分别为慢性增生性淋巴结炎1例、颈部淋巴结核2例和恶性淋巴瘤1例。1例初诊为非何杰金病，病理检查为巨大增生性淋巴结炎。2例颈前正中包块术前诊断为甲舌囊肿，病理检查为猫抓病。1例初诊为表皮样囊肿，病理检查为异位甲状腺乳头状癌。术前初诊颈部淋巴结炎3例，术后病理诊断为神经鞘瘤2例和鼻咽癌颈部转移1例。以颈部包块为主要症状的鼻咽癌转移误诊大致有两种可能，颈淋巴结系鼻咽癌转移而误诊为非癌疾病, 颈部包块确诊为癌但未发现原发灶在鼻咽,故确定包块性质及明确鼻咽部原发灶为预防此类病人误诊的关键[3]。可见，仅靠一些习惯性诊断模式，疏漏了重要病史和检查，忽略了必要的辅助检查，忽视颈部肿块所在区域组织来源的考虑也易导致临床误诊。此外临床过程的不典型性以及就诊前作不适当的治疗，如不规范的应用抗菌素，包敷中药、扎瓦针等，都可能影响诊断的准确性，成为误诊的原因[4]。在颈部出现包块而鼻咽有可疑病变者，应先作鼻咽部活检。有资料表明，颈淋巴结活检确诊者预后明显差于鼻咽活检者[5]。
颈部转移癌可参照Skandalakis总结的“80 %的规律”,恶性肿瘤中,80 %是转移的,转移的肿瘤中80 %以上来源于锁骨以上原发恶性肿瘤的转移。鼻咽癌颈淋巴结转移率约70%～80% ,常在上颈部,有时是双颈,有时转移至颈深中、下部。颈上部转移癌的原发灶多见于鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、腮腺、舌根或扁桃体等处,颈中部转移癌的原发病灶多见于甲状腺。甲状腺癌特别是乳头状癌,颈淋巴结转移率约70%[6]，早期淋巴结孤立,逐渐融合,部分可呈囊性变,形成多个囊肿,易被误诊为淋巴管瘤,这是甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的特殊表现[7]。锁骨上淋巴结是最常发生转移癌的浅表淋巴结之一,其原发部位多见于肺、乳腺、消化道或泌尿生殖系统等部位。对未找到原发灶的转移癌，查找时要多注意鼻咽部、甲状腺、肺部、前列腺等，如未找到原发灶，可在继续查找原发灶的同时进行治疗。
【参考文献】
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[2]孙志丹，崔煜艳，杨柏.超声引导下穿刺活检颈部包块82例分析[J].中国误诊学杂志，2007(8):1806.
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