颈动脉体瘤4例外科治疗体会
发表时间：2010-03-08 浏览次数：666次
作者：罗军 赛力克?马高维亚 艾则孜?阿不都热依木 田野 【关键词】 颈动脉体瘤
颈动脉体瘤是一种少见的化学感受器肿瘤，又称副神经节细胞瘤，生长于颈动脉分叉处，紧贴或包绕颈动脉。由于此类肿瘤发生部位特殊，病变部位解剖结构复杂，瘤体血运丰富,因此行颈动脉体瘤切除困难较大。手术不仅易损伤颅神经，而且有时为控制大量出血而进行的颈动脉阻断或进行颈动脉切除重建还可造成脑供血不足，由此导致的偏瘫或死亡并不少见。我院于2001年11月~2003年12月收治颈动脉体瘤患者4例，均行手术治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料4例颈动脉体瘤患者，男1例，女3例，年龄47~54岁，均为单侧发病，左侧3例，右侧1例。4例患者均无家族史，均为无意中发现颈部肿物，病史4~10年，外部触摸肿物体积大小约5 cm×2.5 cm×3 cm~6 cm×5 cm×4 cm。4例患者均无头晕、吞咽困难和声音嘶哑症状，2例颈部肿物有轻度触痛,1例患有高血压，1例曾在外院接受颈部肿物探查术，肿物未能切除。4例患者的肿物均位于颈部下颌角下后方，表面光滑，可触及搏动并可闻及吹风样杂音。未手术的3例肿物可左右移动，不能上下移动（Fontaine征）。已手术者的肿物不能移动。4例均行颈部CT扫描，见颈动脉分叉处实性肿物；2例行螺旋CT三维成像，清晰显示肿物与颈部血管的关系；3例行DSA患侧颈动脉造影，显示肿物位于颈动脉分叉处，血供丰富。肿物由颈内外动脉分支供血，其中上部主要由咽升动脉供血。4例均无动脉壁侵蚀迹象。
1.2手术方式4例患者术前均行压迫患侧颈动脉训练(Matas 试验) ,从每次压迫5 min 开始,逐日增加至15 min 以上,所用时间10~16 d，患者耐受良好。全麻下采用患侧胸锁乳突肌前缘切口，切开颈动脉鞘，显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和肿瘤。在颈动脉体瘤下方游离颈总动脉，用胶带悬吊。分离出迷走神经和舌下神经并妥善保护。舌下神经降支若与瘤体表面粘连，可予以切断。将颈动脉瘤和颈动脉与其周围的组织分离。术中见4例均为ShamblinⅡ型，对其中3例行颈动脉体瘤切除术：紧贴颈内、外动脉分离结扎为颈动脉体瘤供血的细小血管，将颈内、外动脉与颈动脉体瘤分离。在颈动脉分叉处切开动脉外膜，在外膜下分离并切除瘤体。1例颈外动脉与瘤体粘连紧密，分离时出血多，遂在颈动脉分叉处切断颈外动脉。另2例保留颈外动脉。1例因出血过多，终止手术，肿瘤未能切除。
2结果
行颈动脉体瘤切除的3例术中未阻断颈总动脉和颈内动脉，出血分别约为500、900、1 100 ml。术后病理检查均为颈动脉体瘤。瘤体积大小为4.5 cm×4 cm×3 cm ~ 4 cm×3 cm×3 cm。曾接受颈部肿物探查术的患者，其肿瘤与周围组织粘连紧密。肿瘤虽被切除，但手术困难，失血较多。 3例行颈动脉体瘤切除的患者术后病情平稳，恢复良好，无脑缺血性损害和颅神经损伤征象，有轻度头痛和吞咽时患侧咽部疼痛，1周后缓解。未能切除瘤体者切口愈合良好，于术后1周出院。患者术中、术后血压和心率较稳定。
3讨论
颈动脉体瘤是少见的颈部肿瘤，尚无人群发病率的报道。该病病因不明，临床发现有两种类型：一为家族型，约占总数的6.5%，多为双侧发病，一为散发型，此型多为单侧发病，恶性肿瘤占9%［1］。Shamblin等［2］将颈动脉体瘤分为3级：Ⅰ级：瘤体局限于颈动脉分叉处，与颈内、外动脉壁无粘连；Ⅱ级：瘤体延伸至颈动脉分叉下方，部分包裹颈动脉分叉处血管，与颈内、外动脉壁粘连；Ⅲ级：瘤体完全包裹颈动脉分叉处及其上下方的颈动脉，与颈动脉紧密粘连。分级不同的颈动脉体瘤其手术方式差异也很大，因此，术前有必要明确肿瘤的分级及其与颈动脉和周围组织的关系。
颈动脉体瘤发病率低，多数临床工作者缺乏经验，误诊率较高，郑曰宏等［3］报道临床误诊率为36.9 %。当患者有颈部下颌角下后方肿物时，就应考虑为颈动脉体瘤的可能。Fontaine征虽有助于诊断本病，但临床确诊主要依靠现代检查手段。多普勒B超可发现颈部肿物及其血供状态，了解肿物与颈动脉的关系，对诊断有帮助。DSA颈动脉造影不仅可以观察颈动脉的变化，发现肿瘤，确定肿瘤的血供状态，明确肿瘤与颈动脉的位置关系，而且可以观察两侧大脑之间动脉的交通状况，是颈动脉体瘤的确切诊断方法之一［3］。颈部CT扫描可了解颈动脉体瘤的大小、影响范围及肿瘤与周围组织结构的关系。螺旋CT三维成像技术更是能清晰地显示颈动脉体瘤、颈动脉及其分支的三维影像，对确定诊断和制定手术方案非常有价值。
对颈动脉体瘤唯一有效的治疗方法是手术切除。手术方式有瘤体切除术、瘤体及颈动脉部分切除、颈内动脉颈总动脉吻合或架桥术、瘤体+颈外动脉切除术。颈动脉体瘤切除术适用于多数患者［2］。当Shamblin Ⅲ型或颈动脉体瘤较大须同时切除颈动脉分叉时, 应首先应用自体大隐静脉或PTFE 人工血管完成颈总动脉与颈内动脉间的端侧吻合［1］，以保证大脑的血供。充分的术前准备是必要的。本组患者术前均进行Matas 训练，直至每次阻断患侧颈总动脉15 min以上，患者耐受良好，但手术时颈总动脉和颈内动脉未被阻断，因此无法评判Matas 训练的效果。尽管对于Matas 训练的效果存有争议,多数学者通过观察认为Matas 训练有助于大脑动脉和Wills 环的侧枝循环建立［3］。
通过对4例颈动脉体瘤患者的诊治，作者体会如下：（1）相关专业的医务工作者对本病应有充分的认识，在明确诊断、有充分的术前准备和心理准备后方可手术，否则往往中途终止手术，给进一步的治疗造成困难。（2）手术操作应轻柔，避免挤捏瘤体，因为部分肿瘤有内分泌功能。（3）结扎为肿瘤供血的动脉分支时应耐心仔细，减少出血和避免损伤颈动脉壁。应准备动脉转流管，以及时处理颈动脉损伤造成的大出血。
参考文献
［1］ 汪忠镐, 潘松龄. 颈动脉体瘤的外科治疗［J］.中国普通外科杂志， 2002，11(7)：396398.
［2］Shamblin WR, Remine WH, Shep SG, et al . Carotid body tumor ( Chemodectoma ) : Clinicopathologic analysis of ninety cases［J］. Am J Surg , 1971, 122(5): 732735 .
［3］郑曰宏,管 珩,刘昌伟,等. 颈动脉体瘤外科治疗并发症的分析［J］.中国现代普通外科进展，2001，4 (2)：101103.
