头颈肿瘤病人术后鼻饲并发症的

陈秀杰　宋凤娇　黎锦燕　梁记清　黎宝月　　营养支持对术后病人的康复起着重要作用[1 ] 。头颈肿瘤病人,特别是喉癌和口腔颌面部恶性肿瘤病人术后不能正常经口进食。行完全胃肠外营养,由于费用高及并发症多[2 ,3 ] ,常不作为单一途径。因头颈肿瘤病人的胃肠道功能基本正常,可采用肠内营养。头颈肿瘤病人术后经鼻胃管鼻饲营养液行肠内营养,但由此而引起的各种并发症,如不及时发现、处理,既增加病人痛苦,又影响术后营养,延缓病人康复,故对我科2000年6月—2001 年7 月共127 例术后鼻饲病人进行了观察并对各种并发症予以及时处理,现总结报告如下。　　1 　临床资料1. 1 　一般资料　127 例病人,男108 例,女19 例,年龄23 岁～80 岁,平均年龄57 岁。其中喉癌55 例,舌癌35 例,颌骨癌22例,上腭癌8 例,牙龈癌7 例。均于术后1 d～2 d 置入胃管,通知营养师根据病人具体情况,配制营养液进行鼻饲。1. 2 　结果　腹泻23 例,腹胀、胃部不适感17 例,恶心、呕吐9例,腹痛5 例,呃逆3 例,便秘2 例,堵塞管1 例,无脱管及感染者。

　　2 　并发症的观察及护理2. 1 　腹泻　腹泻是肠内营养最常见的并发症,有报道腹泻发生率达56 %以上[4 ,5 ] 。本组有23 例,发生率为18. 1 %。腹泻产生的原因: ①癌症病人年龄大,体质弱; ②食物从固体状态到液体状态的改变,病人尚未耐受; ③手术与术前化疗间隔期短,胃肠黏膜仍处于代偿期; ④营养液配方脂肪含量高、纤维素成分多或加入高渗性食物; ⑤每次注入量大或餐具不洁造成污染。　　护理措施: ①根据病人个体情况,采取逐步适应的方法,每日鼻饲6次～ 8次,每次入量由8 0ml ～ 1 0 0ml 逐渐加至2 0 0ml～250 ml ; ②调整营养液配方; ③避免人为污染,配制营养液于8 h 内注完,容器保持洁净、无菌; ④每天记录大便次数,视病人具体情况使用止泻药或其他药物进行调整。本组23 例腹泻病人经精心护理,症状在2 d 内得到控制。2. 2 　腹胀、胃部不适感　本组有17 例自诉有腹胀、胃部不适感,发生率为13. 4 %。术后病人由于输液时间长及怕痛等原因,下床活动时间少,导致胃肠蠕动减弱,消化功能减慢,病人自我感觉腹胀,胃纳欠佳。　　护理措施:注意倾听病人的诉说,听肠鸣音,记录肠蠕动情况,对原因做出正确评估。鼓励人早期下床活动,增加胃肠蠕动,可加速周身的血液循环,同样胃肠的血运也加快,这对胃肠机能的恢复十分有利[6 ] ;在每次鼻饲营养液间注少量新鲜果汁,帮助食物消化;告知营养师,增加营养液中纤维素成分;配合使用胃动力药。2. 3 　恶心、呕吐　9 例恶心、呕吐病人,均发生于鼻饲的最初3d 内。与鼻饲时注入的速度较快、每次注入量较多、胃管放置过深等有关。有的病人因各种原因致胃排空过慢,或病人对营养液暂未耐受,鼻饲量多时,可出现恶心,甚至发生呕吐。　　护理措施:少量多餐,减慢注入速度,入量以递增的方式,先予30 ml 缓慢注入,逐步过渡至正常量;如胃管置入过深,适当拔出少许;体位以半卧位或坐位为佳;置入胃管后第一次鼻饲时抽空胃液。呕吐时注意保持呼吸道通畅,适时吸净气道内分泌物,以防误吸,并予温开水漱口,及时清理呕吐物。2. 4 　腹痛　腹痛通常发生于开始鼻饲后的前几天,常与胃液分泌过多或营养液配方未能适应等因素有关。　　护理措施:既往有胃病史者,可适当使用制酸剂。注意观察病人大便情况,有无消化道出血表现。5 例腹痛病人经及时处理,症状均缓解。2. 5 　呃逆　本组3 例呃逆病人,1 例为舌癌术后,2 例为喉癌全喉切除术后。频繁的呃逆影响病人休息与康复。呃逆的原因可能与病人膈肌痉挛或膈神经麻痹、胃积气、胃管置入过深等有关。　　护理措施:积极寻找原因,对症处理。教病人做深呼吸,屏气。同时观察是否因胃管放置过深引起,将胃管拔出少许,如效果不佳,可配合使用解痉、镇静剂。本组1 例舌癌术后病人将胃管拔出3 cm 后,症状马上得到改善;而另1 例喉癌行全喉切除术病人,持续呃逆5 d ,经各种方法处理症状仍无缓解,最后拔除胃管,呃逆即停止。2. 6 　便秘　术后下床活动少,摄水不足,营养液中纤维素含量低,都可引起病人便秘。　　护理措施:改进营养液配方,每天注入足够水分、鲜果汁,增加活动时间,促进胃肠蠕动;每天记录大便次数。已发生便秘者,给予果导鼻饲,或开塞露塞肛,必要时灌肠。本组3 例发生便秘的病人,经用果导后能自行排便。2. 7 　脱管　据报道[7 ] ,留置胃管病人自拔管率为14 %。原因是留置胃管致病人舒适的改变、病人缺乏相关医学知识,导致病人自行拔管;除病人自拔管外,临床上常由于胃管固定不牢固,在术后病人烦躁不安、咳嗽、打喷嚏或翻身时不小心而导致胃管脱落。　　护理措施:术前做好宣教工作,向病人解释留置胃管的重要性,有预见性地说明置管时及留置胃管期间的不适,让病人有充分的心理准备。本组有3 例病人插管后不足24 h 自行拔除,经详细解释后,才同意再次置管。胃管固定牢固是预防脱管的重要环节。传统的固定方法,在病人用力咳嗽或打喷嚏时容易脱管。我科改良了固定方法,用小麻绳双向反折固定于胃管上,再将小绳挂于双耳后,胃管前端贴一小胶布,用作鼻饲位置的标记,小麻绳缚于胶布上,起防滑作用。经用改良方法固定后,无一例因固定不牢而致脱管。2. 8 　堵管　堵管原因多与不按规范操作有关,如鼻饲后没有及时注入温开水或注入有渣食物堵塞胃管出口。　　护理措施:重在预防。选择管径适宜、质量好的胃管;规范操作程序,每次鼻饲完食物,注温开水冲洗鼻饲管;有渣食物经过滤后再行注入。一经发现堵塞,可予胃蛋白酶10 ml 注入胃管,让其溶解堵塞胃管的颗粒,30 min 后再尝试注入温开水,观察是否通畅,不通时重新置管。2. 9 　代谢异常　主要是水电解质发生紊乱、血糖代谢异常以及维生素缺乏等。　　护理措施:监测血清电解质的变化,每周测血糖3 次～4次,对于糖尿病病人每天测血糖1 次、测尿糖4 次,并记录。掌握胰岛素的使用方法:皮下使用者,应在餐前30 min 注射;静脉滴注者,注意其滴注浓度、速度,密切观察病人的反应,是否有低血糖症状。腹泻病人及时补充水分及电解质,防止出现高钠血症性脱水。2. 10 　感染　留置鼻饲管长时间对鼻咽部黏膜的压迫、牵拉、摩擦刺激,容易引起黏膜糜烂、感染;年老体弱者发生误吸导致吸入性肺炎。　　护理措施:保持鼻腔干净,及时清理鼻腔分泌物,胃管固定良好,防止过分牵拉;冬季天气干燥,可于鼻腔点滴液体石蜡油润滑,以减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦;保持口腔清洁,每天口腔护理2 次,并观察口腔黏膜情况,以防发生鼻窦炎、腮腺炎等;严防误吸及吸入性肺炎的发生。　　参考文献[1 ] 　贾俊卿,姜玲. 喉癌术后鼻饲管脱出再次插入的体会[J ] . 护理研究,2001 ,15 (1) :44.[2 ] 　林丽琴. 重型颅脑损伤早期肠内营养疗效观察及护理[J ] . 护士进修杂志,2001 ,16 (3) :200.[ 3 ] 　胡礻韦. 全胃肠外营养的并发症及其预防[J ] . 实用护理杂志,1999 ,15 (9) :45.[4 ] 　诸葛海鸿. 88 例重危外科患者行肠道营养及支持[J ] . 中华护理杂志,1991 ,26 (2) :56.[ 5 ] 　张瞿璐,吕健,戴芳德. 颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理[J ] . 中华护理杂志,2000 ,35 (3) :164.[ 6 ] 　霍雅丽,孙心宁,王伟,等. 腹部术后病人下床活动时间对肛门排气的影响[J ] . 护理研究,2001 ,15 (4) :217～218.[ 7 ] 　韦丽,宋向巍,王欣,等. 留置胃管患者的置管情况调查及护理对策[J ] . 护士进修杂志,2000 ,15 (11) :844.