综合序贯疗法治疗椎管内麻醉后头痛的临床研究

作者：黄锦联，卢贵明，林福筹    作者单位：　广东省江门市新会区人民医院麻醉科, 广东 江门 529100

【摘要】  目的：探讨椎管内麻醉后头痛的最佳序贯疗法。方法：选择椎管内麻醉后发生头痛的病例共45例，按设定的序贯疗法分别为A：去枕平卧1d，每天补液量增加1000ml平衡液，肌注曲马多100mg，无效时进入B和C；B：能进食者给予市售咖啡饮品，每天三次；C：不能进食者静脉注射氯胺酮0.5mg/kg，连用2d；以上治疗无效时进入D：行硬膜外填充自体血10ml。结果：基础治疗（A）有效者8例，为17.7%，且仅为单纯腰麻者，对硬外针穿破蛛网膜者无效；A无效进入B与C法同时治疗的有效例数为32例,有效率为73.3%，以上治疗方法无效者4例，采用D法全部治愈，无后遗症与并发症。结论：采用序贯疗法治疗椎管内麻醉后头痛，能遵循由简单无创向有创方法的渐进过渡，不耽误治疗时间，不增加患者痛苦，观察45例无后遗症与并发症。

【关键词】  椎管内麻醉后头痛；氯胺酮；咖啡因；硬膜外填充

　　Study on Sequence Therapy for Post Dural Puncture Headache

　　HUANG Jin-lian,  LU Gui-ming,  LIN Fu-chou

　　Xinhui People’s Hospital, Guangdong Jiangmen 529100, China        Abstract：Objective：To explore a sequence therapy for post dural puncture headache(PDPH).  Method：A three steps sequence therapy was designed for patients suffered post dural puncture headache total 45 cases：step one，patient keep supine recumbence，and intravenous injection of Ringer’s solution 1000ml with intramuscular injection of Tramadol 100mg was administrated. If PDPH could not relieve within 24hr，the next step should be use. Step two，drinking a cup of coffee three times a day for patients who were allowed to eating or intravenous injection ketamine 0.5mg/kg for patient in fasting diet. Step three，an epidural blood patch was performed if headache did not alleviate by step one and two. Result：45 cases were observed. 8 cases(17.7%) of PDPH were relieved by step one，all of these patients underwent lumbar anesthesia only. The effective rate of step two was 73.3%. All of the patients who did not respond to step one and two were cure by step three. Conclusion：The three steps sequence therapy was proved to be an effective treatment for post dural puncture headache.

    Key words：  Post dural puncture headache(PDPH)；  Ketamine；  Caffeine；  Epidural blood patch    　　为探讨椎管内麻醉后头痛的最佳治疗方法与程序，我科自2000年起，对出现的椎管内麻醉后头痛的病例进行综合序贯治疗，取得良好效果，现将资料总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：病例来源于本院和其他医院会诊处理的病例，共45例，均先选择椎管内麻醉，因操作中不慎被硬膜穿剌针或硬膜外导管穿破蛛网膜，或单纯腰麻、硬膜外麻醉后发生头痛的病例，原无中枢神经系统病变，年龄由14～75岁，平均年龄42岁，涉及的专科有泌尿外科，妇产科，骨科，普通外科，均为择期手术病人，手术经过顺利，术中生命征稳定，补液量在1500ml。

　　1.2  方法：术后明确麻醉后头痛［1］：后进入治疗程序，因头痛均较剧烈及患者，手术医生均紧张及担心后遗症，故不作空白对照组，立即进入治疗程序。处理顺序为基础治疗(A)：去枕平卧，补液在原基础上增加平衡液1000ml/d，肌注曲马多100mg/d，无效时进入氯胺酮注射法(B)和口服咖啡类饮品（C）；氯胺酮的用法按静脉麻醉的要求进行，用量为一次0.5mg/kg静脉注射，咖啡饮品为市售产品，每天3次。B、C无效时进入硬膜外填充法（D）；在原穿刺点下一个间隙重新行硬膜外穿刺，明确成功达硬外腔时由助手从静脉无菌抽取自体血10ml，立即从硬外针快速注入（方向向头端），敷好穿刺点后平卧1d。

　　2  结  果

    方法A仅对8例轻微的头痛患者有效，有效率为17.7%；进入方法A+B+C后，对不能坐立、抬头的患者，经2天的治疗后33例症状有显著的缓解，能站立无恶心、呕吐和头颈部牵张痛，有效率达73.3%。但对有大的穿破孔的患者有4例仍不能解除症状而进入方法D，均经1次填充后症状消失，其中1例在术后1周行填充，需再采用A+B的方法再治疗两天后才完全消失，追踪1月后无症状复发及神经系统症状。

　　3  讨  论

    椎管内麻醉后的头痛发生机理与多因素有关，主要原因是脑脊液丢失后引起颅内低压，引起脑血管的扩张性疼痛［2］，治疗方法也应从此方面综合考虑。补充足够的液体量是脑脊液生成增加的基础，去枕平卧能减少脊液丢失和减轻颅神经牵拉，镇静镇痛能减轻患者的焦虑情绪和疼痛不适，为处理此类患者的基础，但其效能一般，仅对轻症患者有效，大部分患者仍虽进一步的治疗。我科应用的序贯疗法中，氯胺酮为静脉麻醉药，具有强效镇痛效能的同时，能显著提高颅内压力，从而缓解颅内低压的牵张痛；我们应用的氯胺酮的剂量为0.5mg/kg，对患者呼吸无抑制，只要作好麻醉前禁食，使用小剂量咪唑安定和阿托品，即能消除其副作用，达到治疗目的。静脉注射咖啡因效果快而确切［2］，但现在药物供应欠缺而无法使用，我们通过以饮用咖啡类饮品替代,方法更简便，患者乐于接受，咖啡类饮品有咖啡因成份，能防止血管牵拉及随之发生的血管收缩［3］，此方法综合治疗效果显著，有效率达90%。但对于因针或管穿破蛛网膜者，因穿破孔大，脊液丢失量多的患者，生成量增多和颅内压的暂时提高仍不能与损失量导致的低压达到平衡，保守治疗仍未能完全缓解时，应选用硬膜外填充法［4］，填充剂有注射用水，胶体［5］或自体血，能将穿破口填塞而达到治愈，填充剂以自体血效果最佳［6］，使用序贯方法治疗椎管内麻醉后的头痛，遵从了从简单到复杂，由无创到有创的过渡方法，效果确切，不延误患者的治疗，不增加病人的痛苦，值得临床推广应用。

【参考文献】  　 ［1］徐启明,李文硕．临床麻醉学［M］．北京：人民卫生出版社，2000．121．

　　［2］刘俊杰,赵俊,主编．现代麻醉学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社,1997．647.

　　［3］张大义．硬脊膜穿破后头痛的预防和治疗［Ｊ］．临床医学,2006：26(07)：69.

　　［4］Reina MA,de leon Casasola OA,Loper A,et al．An　in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge quincke and whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy ［J］.Reg Anesth Pain Med，2000，25:393-402.

　　［5］周兆清,殷勤.硬膜外穿刺脑脊液外流的补救方法4例［Ｊ］.农垦医学，2003,25(4)：270.

　　［6］Choi A,LauntoCE,Cunninham FE.Pharmacologic management of postdural puncture headache［Ｊ］.Ann Pharmacothre,1996,30:831.