颅颈交界区螺钉-钛棒内固定技术

作者：吴浩摘要：目的：探讨后路颅颈交界区内固定技术方法和27例临床应用经验。方法：总结2004年1月至2007年12月期间收治的各种原因引起的颅颈交界区失稳患者27例，男15例，女12例，年龄19-68岁，平均38岁；各种原因引起C1-C2半脱位21例，因颅底凹陷症经口腔切除齿状突1例，外伤导致C1-C2脱位1例，斜坡脊索瘤经口腔切除手术前3例，椎管内神经纤维瘤病导致环枕关节破坏1例。均采用C2椎弓根-C1侧块/枕骨螺钉内固定技术进行治疗，通过对比术前术后CT、MRI以及JOA评分评价手术疗效。结果：27例病人中手术后CT复查有2例病人两颗C2椎弓根螺钉穿破骨皮质，但未造成血管及神经的压迫，其余螺钉位置均较好；所有病例均形成良好骨性融合。随访3-36个月，1例临床症状较术前无变化，其余26例均改善。结论：C2椎弓根－C1侧块/枕骨螺钉技术可安全有效地用于颅颈交界区内固定。北京宣武医院神经外科吴浩

关键词：颅颈交界区；螺钉-钛棒系统；

       The report of the application of the screw and rod fixation system for the cranial cervical junction region 

       Abstract Objective: To explore the value of the clinical application of screw and rod system in treatment of 27 cases of C1 and C2 destabilization patients. Methods: From 2004 May to 2007 Dec. 27 cases of C1-C2 destabilization patients were treated with posterior approach C1 lateral mass or occipital screws and C2 pedical screws fusion. Male 15 cases, female 12 cases, from 19 to 68 years old, average 38 years old. C1-C2 subluxation 21 cases, skull basilar impression 1 case, traumatic C1-C2 luxation 1 case, clivus chordoma 3 case, intraspinal canal neurofibromatosis 1 case. All of the patients undertook CT scan after operation to judge the position of the screws. JOA before and after operation were compared to evaluate the effect of the operation. Result: 2 screws break through the cortical bone but did not lead to the compression of the vessels or the verves, the positions of other screws were fine. Bony fusion were formed in all of the cases. Follow up the patients 3 to 36 months, all of the cases’ symptoms improve except 1 case’s symptoms did not change. Conclusion: C1 lateral mass or occipital screws and C2 pedical screws fusion is safe and effective method to treat C1-C2 destabilization.

       Key words: cranial cervical junction (CCJ), screw-rod sytem

       颅颈交界区（CCJ）包括枕骨、环椎（C1）及枢椎（C2）以及其周围韧带等组织共同构成的解剖功能复合体。各种先天及后天因素均可引起这一区域的不稳定，如类风湿性关节炎、外伤、肿瘤、先天性疾病或感染性疾病[1]。颅颈交界区手术治疗的目的首先是解除神经压迫，其次是固定不稳定的脊柱节段使之融合稳定。近年来各种以螺钉为基础的钉板和钉棒技术的应用日趋广泛，这些内固定技术可以为患者术后提供即刻的稳定，术后融合成功率高，有利于患者后期的康复治疗。本文结合27例患者的治疗经验，介绍钉棒系统在颅颈交界区内固定方面的应用。

1 材料与方法

       1.1 一般资料 本组患者27例，男15例，女12例，年龄19-68岁，平均38岁；各种原因引起C1-C2半脱位21例，因颅底凹陷症经口腔切除齿状突1例，外伤导致C1-C2脱位1例，斜坡脊索瘤经口腔切除手术前3例，椎管内神经纤维瘤病导致环枕关节破坏1例。患者术前均有枕颈部疼痛，颈部无力等症状，其中24例伴有颈髓压迫症状，呈现不同程度的椎体束损害症状，肢体麻木无力，行走不稳等。术前JOA评分平均为7.4±1.6分。所有患者术前进行颈椎正侧位和过伸过屈位CR检查，和颈椎螺旋CT检查，并进行上颈椎三维重建，以分析环枢椎脱位的可复性，以及C2椎弓根和横突孔的情况。患者在手术后3天内戴普通颈托坐起或离床活动。术后3个月，复查颈椎CT以评价颈椎融合的情况，并进行JOA评分。

       1．2手术方法

本组患者采用的内固定技术共有3种:

①    C0-C2钉棒固定17例，适用于环枕脱位合并环枕融合的患者。

②    C1-C2钉棒固定6例，适用于环枕脱位不合并环枕融合的患者。

③    C0-C1钉棒固定4例，适用于斜坡肿瘤累及一侧环枕关节，而导致环枕关节失稳的患者。

       术前常规进行颈椎螺旋CT扫描，通过三维重建图像测量横突孔曲段与椎弓根内上缘的距离[2]。以判断C2椎弓根螺钉植入的安全性。如果术前判断C2椎弓根难以植入螺钉，则延长固定节段，进行C3侧块螺钉植入。在21例C1-C2半脱位的患者有1例患者因一侧C2椎弓根狭小，难以植入椎弓根螺钉而采用了C3侧块螺钉进行固定。固定后枕骨鳞部、C1后弓及C2棘突椎板后缘去皮质，取髂后上棘松质骨颗粒在环枕关节以及环枢关节周围进行植骨。由于枕颈交界区域解剖的特殊性，枕骨，C1侧块和C2椎弓根螺钉植入的方法各不相同。C0钉植入方法：枕外隆突下方枕骨正中嵴植入枕骨钉，此处骨质最厚，植入螺钉把持力最高，而且可以避免螺钉穿透骨板导致脑组织和静脉窦的损伤。通常仅需要植入2枚螺钉。C1侧块螺钉植入方法：环椎侧块后部与环椎椎弓根相延续。沿骨膜下探查环椎侧块后方，在侧块可确定穿刺点。在确定了的穿刺点上磨出一个凹陷，再用直径 1.0mm 的导针沿椎弓根和侧块纵轴钻入。做颈椎侧位透视，观察导针深度，而后拧入椎弓根螺钉（图1）。C2椎弓根钉植入要点：骨膜下分离显露C2椎弓根狭部以及椎弓根内上缘，根据椎弓根内上缘的方向确定进钉方向，进钉点选在狭部后缘。在确定了穿刺点后，用磨钻将骨皮质磨出一个洞，再用手锥由此向椎弓峡内钻入，手锥即可沿髓腔进入椎弓根(图2)。但在部分病例（约6.5%）中因为枢椎椎弓根狭小，最狭窄的地方直径小于5mm，在植入直径为3.5-4mm的C2椎弓根螺钉时具有很大危险[3]。因此在术前需要常规进行螺旋CT，并进行三维重建，以判断C2椎弓根的情况。利用内固定器械复位的方法：对于C1侧块和C2椎弓根螺钉间固定的病例，在植入螺钉以后，将钛棒修剪至合适的长度，先固定于C2椎弓根螺钉，通过向前推压C2棘突或钛棒使C1-C2之间的水平脱位复位，通过C1-C2之间的螺钉撑开使C1-C2之间垂直脱位复位，透视见复位满意后，拧紧C1侧块螺钉的螺帽，将钛棒固定。对于枕骨钉和C2椎弓根螺钉间固定的病例也是通过类似的螺钉间撑开技术进行复位固定。

       1.3 数据统计方法

       采用配对t检验比较本组患者术前术后JOA评分差异的显著性，统计软件采用SPSS11.5.

       2 结果

       手术中无脊髓、神经根及椎动脉损伤。共植入枕骨钉36枚，C1侧块螺钉18枚，C2椎弓根螺钉51枚，C3侧块螺钉2枚。术后2周内复查颈椎X线和CT，并对所有患者进行随访，随访3-36个月，平均10.5个月，随访内容包括正侧位X线片以及过伸过屈侧位片以判断内固定和植骨融合的情况，并在术后3个月进行JOA评分，对患者的神经功能恢复情况进行评估。27例病人中手术后CT复查有2例病人两颗C2椎弓根螺钉穿破骨皮质，但未造成血管及神经的压迫，其余螺钉位置均较好；所有病例均形成良好骨性融合。术后1例临床症状较术前无变化，其余26例均改善，术后3个月JOA评分平均13.2±1.0分，JOA改善率为60±12%。术后随访期间未见螺钉及钛棒移位、断裂等情况。

讨论

       颅颈交界区不稳定的病理改变包括先天性、发育性和获得性异常。颅颈交界区的不稳定可造成局部骨质和韧带破坏，并导致局部疼痛、旋转受限、C2神经根病变和脊髓压迫。当颅颈交界区失稳导致神经功能障碍时，需要进行手术治疗，主要目的是解除神经压迫，恢复枕颈部结构的排列关系，并且使不稳定的脊柱节段融合而稳定[4]。颅颈交界区经常采用的内固定方法最早采用的是线缆固定技术，线缆技术的基本原理是通过线缆绑扎，将植骨块、环椎后弓与枢椎椎板或棘突拉紧，依靠远期植骨块的融合获得长久的稳定。各种线缆技术的共同缺点是术后难以提供足够的即刻稳定性，需要术后额外的外固定支持，而且线缆技术不适合颈椎后路结构不完整的患者。椎板夹是继线缆技术之后应用于临床的环枢椎后路内固定技术，由于器械更加牢靠，较线缆技术有更好的生物力学效果，但椎板夹也仅适用于环椎后弓和枢椎椎板完整的病例[5]。而后出现的钉板技术和钉棒技术则克服了前两种后路内固定技术的缺点，具有可以提供即刻固定效果，使用时环椎后弓和枢椎椎板不必完整等优点。在本组患者中我们采用钉棒系统内固定技术治疗各种疾病引起的颅颈交界区不稳，取得了良好的治疗效果。如果单纯C1、C2之间的不稳，我们采用C1侧块-C2椎弓根螺钉进行固定，这样可以在获得确切固定的同时保留了颅颈间5°活动；而如果患者同时存在环枕融合，我们就采用枕骨-C2椎弓根螺钉进行固定，本组病例中3例颅颈交界区肿瘤患者因为环枕关节被肿瘤侵袭破坏，因此采用了枕骨-C2椎弓根螺钉进行固定。在植入C2椎弓根螺钉以前，需要常规进行颈椎的螺旋CT扫描，并进行三维重建，以评价C2椎弓根螺钉植入的安全性。在本组患者中有一例患者左侧的C2椎弓根细小，直径只有2.3mm，而通常植入的C2椎弓根螺钉直径均在3.5mm左右，因此无法植入椎弓根螺钉，因此我们延长了一个固定节段，采用C3侧块螺钉进行固定。钉棒系统应用方便，固定确切，而且我们还通过术中以钛棒为轴枕骨钉或C1侧块螺钉与C2椎弓根螺钉之间的撑开达到术中整复C1-C2脱位的目的，取得了良好的复位效果。生物力学表明螺钉固定的力量强于钢丝或钛缆的绑定技术，可以在术后提供即刻的稳定，患者带颈托在手术后2-3天即可坐起或下床活动，并且可以进行早期的康复锻炼[6]。但由于金属内固定物易于疲劳、松动和断裂等特性，金属内固定的作用是暂时的，要想获得永久坚固的固定，还需要骨性愈合来达到。本组病例中我们均去除皮质骨的骨表面，并在小关节间和内固定周围进行植骨。术后3个月复查CT可见个病例均形成了坚固的骨性愈合。通过本组病例我们为应用后路钉棒系统内固定治疗颅颈交界区失稳积累了初步的经验，应用本项技术治疗颅颈交界区失稳具有固定确切，术中可以通过螺钉间的撑开技术进行整复C1-C2脱位的作用，术后患者可以早期离床活动进行康复锻炼的优点。但在植入C2椎弓根螺钉之前需要评估C2椎弓根情况，以确定植入螺钉的危险性。