颅内静脉窦血栓形成2例临床及影像学分析

作者：杨弘文 杨平生 伍苏方 刘福波 何春艳 雷安    作者单位：湖南永州市人民医院 永州 425006

【摘要】  目的 探讨颅内静脉窦血栓形成（CVST）的临床表现、影像学特征及治疗。方法 分析2例颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料，并复习文献。结果 2例患者临床表现差异很大，头部MRI检查示短T1、长T2信号，其中1例伴癫发作，经治疗后患者的临床表现及影像学均很快好转。结论 分析颅内静脉窦血栓形成的临床及影像学表现有助于该病的诊断和治疗。

【关键词】  颅内静脉窦血栓形成；临床表现；影像学

            Clinic and imageology analysis of 2 cases of cerebral venous sinus thrombosis Yang Hongwen, Yang  Pingsheng，Wu Sufang, et al.  Department of Neurology, Yongzhou City People’s Hospital, Yongzhou 425006, China【Abstract】  Objective  To investigate the clinical manifestations, imageology features and treatment of cerebral venous sinus thrombosis(CVST). Methods  Clinical information of 2 cases of CVST were analyzed and the reference was reviewed．Results  The two patients had difference clinical manifestations and head MRI demonstrated shortT1 and long T2 images，one of them had epilepsy．The clinical manifestations and imaging lesions were both improved soon after the effective treatment．Conclusion  Analysis of the clinical manifestations and imageology features of CVST conduces to clinical diagnosis and treatment．    　　【Key words】  Cerebral venous sinus thrombosis; Clinical manifestations; Imageology        　　颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）为脑血管病的一种特殊类型，是由多种原因引起的一种少见病。由于CVST临床表现复杂多变，多因误诊漏诊而引起严重并发症，甚至死亡，深入认识CVST有助于提高临床诊治水平，改善预后，现将所诊治的2例病例报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料  患者1，女，21岁，以头痛、视物模糊7d，加重伴呕吐、意识模糊1d为主诉入院。患者7d前（顺产后2d）无明显诱因出现头痛、视物模糊，当时无呕吐。于当地医院住院治疗(具体用药不详)，行头颅CT误诊为蛛网膜下腔出血。1d前病情加重，出现呕吐胃内容物3次后，出现意识模糊。既往无原发性高血压、冠心病、糖尿病病史。入院体格检查：血压95／60 mmHg，体温37.9℃ ，脉搏75次／min，呼吸20次／min，意识模糊，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，瞳孔对光反射正常，视盘水肿，双鼻唇沟对称，左上肢肌力2级，右上肢4级，双下肢0级，双侧巴宾斯基征阳性。患者于人院后第2天出现抽搐2次，予卡马西平抗癫治疗后未再出现抽搐。入院后予以抗凝（控制INR在1.5～2.5）、脱水降颅压、护脑等对症支持治疗，于第20天临床症状完全消失。    　　患者2，女，26岁，因剖宫产后头痛、精神抑郁4d入院。入院体格检查：血压95／60 mmHg，体温36.5℃ ，脉搏96次／min，呼吸18次／min，精神抑郁，语言少，双瞳孔等大等圆，直径3.0㎜，瞳孔对光反射正常，视盘无水肿，双鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阳性。HAMD评分23分，HAMA评分16分。入院后予以抗凝（控制INR在1.5～2.5）、护脑等对症支持治疗，于第12天临床症状完全消失。

　　1.2  影像学检查  第1例患者入院前在外院进行了头颅CT检查，2例患者均于入院后24h内进行头颅MRI和脑磁共振静脉血管造影(MRV)检查，以后每周复查1次。检查结果由2名有经验的放射学医师分别判断和比较，可疑之处进行充分讨论，达成共识。

　　2  结果    　　第1例患者头颅CT检查可见高密度三角及双侧顶叶低密度灶（图1），入院后行第一次头部MRI检查示双侧顶叶后部见大小不一斑片状长T1、长T2信号，直窦走行区可见短T1、长T2信号（图1）；MRV示上矢状窦、直窦闭塞（图1）。1周后复查MRI示双侧顶叶后部见斑片状长T1、长T2信号较前稍大，T1序列信号欠均匀，其周边可见稍短T1信号，考虑为脑出血；MRV示上矢状窦、直窦血栓较前吸收（图1）。第2、3次复查MRI及MRV病灶逐渐吸收，但未完全再通。    　　第2例患者入院时头颅MRI示左侧横窦走行区稍长T1、稍长T2信号，T2 Flair序列呈稍高信号（图2），MRV示左侧横窦闭塞。入院后第2、3次复查MRI（图2）及MRV示左侧横窦血栓明显吸收。

　　3  讨论    　　颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管疾病，多为非感染性，成年人常见的病因包括口服避孕药、产褥期、怀孕晚期、脱水、恶液质、高凝状态等。通常急性或亚急性起病，以颅内压增高为首发表现，主要临床表现是伴头痛、呕吐和视盘水肿、意识障碍（从嗜睡到昏迷）及精神症状（痴呆、抑郁/焦虑）、神经系统局灶体征（如旁中央小叶受累，可引起膀胱功能障碍、双下肢瘫痪；中央前、 后回受累， 可引起偏瘫、偏身感觉障碍；若影响到枕叶视皮质可引起偏盲）、癫、蛛网膜下腔出血。单侧横窦血栓主要表现为良性颅内压增高。近来，随着对静脉窦血栓认识的提高，以蛛网膜下腔出血为首发症状的报道有所增加， Oppenheim等［1］报道了4例表现为蛛网膜下腔出血的患者，DSA造影发现静脉窦阻塞，但未发蛛网膜下腔出血的其他病因，经抗凝治疗后症状改善。修凤荣等［2］报道2例头痛、恶心、呕吐的患者，CT检查显示顶叶部分脑沟高密度影，拟诊蛛网膜下腔出血，而MRI检查为上矢状窦血栓。单纯横窦血栓常由化脓性乳突炎或中耳炎引起，未见产褥引起单纯横窦血栓的报道。本研究2例患者均为产褥期发病，1例患者以头痛为首发症状，伴有癫发作、意识障碍、四肢瘫，经MRV检查确诊为上矢状窦血栓形成累及直窦，1例仅表现为头痛、精神症状，MRA检查确诊为横窦血栓。2例经治疗后均完全恢复。    　　图1  ①为病例1入院前CT，可内高密度三角（箭头）；②为入院后第1次T2MRI可见右顶叶长T2信号（黑箭头），上矢状窦区长T2信号（白箭头）；③入院时MRV上矢状窦及直窦未见显影；④14d后可见显影（略）

    　　图2  ①为入院后第1次T2MRI可见左横窦走行区稍长T2信号（箭头）；②为14d后复查T2MRI该影像基本消失（略）

    目前该病的诊断主要依靠病史、临床表现以及影像学检查。头颅CT扫描可作为诊断CVST的初步依据，直接征象包括条索征(cord sign)、高密度三角征(dense triangle sign)和增强扫描后Delta征或空三角征(empty triangle sign)；间接征象主要有局灶或弥漫性脑水肿、大脑镰和小脑幕异常强化和出血性或缺血性脑梗死。螺旋CT静脉造影(CTV)可用于不配合的病人和因MRI显影不良的病人，与头颅CT结合可提高CVST的诊断率［3］。本文第1例可见高密度三角征，当地医院误诊为蛛网膜下腔出血。MRI诊断此病较CT更具特征性可作为早期发现CVST的直接手段，尤其是弥散加权MRI(DWI)［45］， 在早期（1～5d）可见静脉窦内血液流空影像消失，表现为新鲜血栓影像，即T1加权等信号，T2加权高信号。发病l～2周内由于血栓内红细胞溶解、高铁血红蛋白增多，表现为T1、T2加权像均为高信号的血栓影像。慢性期(2周后)血管再通，重新出现流空效应，T1、T2无信号。MRV可反映上矢状窦的血流状态和静脉窦的形态，表现为受累静脉窦闭塞、不规则狭窄和充盈缺损。本文第1例患者MRI表现双侧顶叶长T1、长T2信号，直窦走行区可见线状短T1、长T2信号，表现典型。本文第2例头颅CT无明显异常，MRI及MRV却可见左侧横窦血栓和闭塞。DSA是一种有创性检查方法，诊断准确率可达75％～100%，目前只有在CT、MRI检台后不能确诊的情况下使用。直接征象是病变的静脉窦不显影、充盈缺损或显影不均，间接征象是侧支循环扩张或迂曲，闭塞部位血液逆流，动静脉循环时间延长［6］。     　　由于静脉窦血栓的临床体征多变，缺乏特异性，容易误诊，从而给早期诊断带来一定的困难。在急性卒中患者中， 有混合件卒中，尤其病灶部位不按脑动脉分布时，应高度怀疑CVST。需要注意的是有时头痛是颅内静脉窦血栓形成的唯一临床表现［78］。本文2例患者均为产褥期患病，第1例患者症状严重，第2例患者仅有头痛和精神症状，提示产褥期妇女一旦出现神经精神症状应特别注意CVST。在鉴别诊断方面应与可逆性后部白质脑病、良性颅高压、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血及中枢神经系统感染相鉴别。    　　治疗上，该病主要有病因治疗、抗凝、溶栓、对症支持治疗，多数患者可能完全恢复。以上2例患者经抗凝、降颅内压及对症治疗后，症状、体征完全缓解。因此在临床工作中我们应提高对该病的认识，从而对其做出及时的诊断、治疗，以免误诊，延误病情。

【参考文献】  1］ Oppenheim C，Domigo V，Gauvrit JY，et al．Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosis［J］．AJNR，2005，26：614617．

　　［2］ 修凤荣，张忠，孙晓洁. 上矢状窦血栓形成误诊为蛛网膜下腔出血［J］. 临床误诊误治，2008,21：76.

　　［3］ Masuhr F， Mehaein S， Einhaupl K． Cerebral venous and sinus thrombosis［J］．J Neuro，2004，251(1)：1123．

　　［4］ Wasay M，Bakshi R，Bobustuc G，et al．Diffusion weighted magnetic resonance imaging in superior sagittal sinus thrombosis［J］．J Neuroimaging，2002，12：267269．

　　［5］ Peeters E，Stadnik T， Bissay F， et al． Diffusion weighted MR imaging of an acute venous stroke： case report［J］．AJNR，2001,22：19491952．

　　［6］ Fero JM ， Lopes M G， Rosas M J， et al． Longterm prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis［J］. Cerebrovasc Dis，2002，1 3(4)：272278．

　　［7］ Cumurciuc R， Crassard I， Sarov M，et al． Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis：a series of 17 cases［J］． J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76：10841087．

　　［8］ Diener HC．Cerebral venous thrombosisheadache is enough［J］．J Neural Neurosurg Psychiatry，2005，76：1043．