陈旧性颈椎骨折脱位的前路手术疗效观察

作者：武文臣 赵 军 王璋斌 南 海 苗 栋    作者单位：长治医学院附属和济医院骨科(046011)

【摘要】  目的：探讨陈旧性颈椎骨折脱位的病理特点和前路手术治疗的疗效。方法：分析总结手术治疗陈旧性颈椎骨折脱位9例的治疗效果，颈椎复位单节段植骨融合7例，椎体次全切除二个节段融合2例。结果：所有病人颈部疼痛症状消失，神经症状改善，颈椎植骨愈合，稳定。结论：陈旧性颈椎骨折脱位前路手术可达到减压、复位，恢复颈椎椎间高度和生理曲度，重建颈椎即刻稳定性，并能较多保留颈椎的运动节段。

【关键词】  陈旧性 颈椎 骨折脱位

    颈椎骨折脱位常合并脊髓损伤,是最严重的颈部外伤之一,致死致残率高,治疗十分困难,传统的方法是颅骨牵引制动,但疗效差,并发症多,其主要原因为复位不完全，神经压迫持续存在、颈椎不稳、后突畸形,迟发性神经损害等等,陈旧性的颈椎骨折脱位治疗更为困难,保守治疗效果更差,本组9 例分别采用经前路手术进行减压,复位及融合稳定,效果满意,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    在2002年12月～2006年12月我院手术治疗陈旧性颈椎骨折脱位9例。其中男性8例，女性1例，年龄18岁～56岁。受伤至手术3周～10周。所有患者均有颈痛和神经结构前方受压表现，均为首次颈椎手术。9例病人受伤初期均进行颌枕吊带或颅骨牵引治疗3周～8周，然后颈托固定并站立行走，逐渐出现颈部疼痛或疼痛加重，以及出现神经根或脊髓损伤的表现或减轻再次加重的表现。病人入院后，所有患者术前常规摄颈椎正侧位X线片、MRI检查，颈椎活动度检查，并进行术前JOA评分，进行颅骨牵引改善颈椎后突畸形，然后再进行手术。其中单间隙融合7例，颈椎椎体不能完全复位者，行椎体次全切植骨融合术2例。所有患者均行取髂骨植骨、颈前路钢板内固定。

    1.2  手术方法

    所有患者均采用全麻，仰卧位，头略后伸，取颈前横切口, 由胸锁乳突肌内缘、颈动静脉鞘与食管气管之间的间隙入路达椎体前缘。用标记针刺入病变区间盘，C形臂下定位,确认病变节段后，切断前纵韧带,并用尖嘴咬骨钳或椎板咬骨钳切除滑移椎体的下唇,显露椎间盘并切除前2/3,确认终板后,在滑移椎体上自头侧向尾侧方向打入Caspar 撑开器的撑开钉,通过使撑开钉平行达到使交锁的小关节解开并上下牵开、复位。若复位满意，进一步去除间盘和终板软骨，彻底解除对脊髓的压迫，刮除终板软骨，用磨钻修整上下椎体面使成平行，并有新鲜渗血。测量间隙大小后，取相同大小和形状的自体髂骨植骨块，植入间隙内，松开椎体牵引。若骨折椎体为爆裂性骨折，骨折块进入椎管内，压迫脊髓咬骨钳次全切除该椎体并解除压迫后，撑开复位恢复颈椎矢状面正常曲线，去除骨折椎体上下的椎间盘和终板软骨并处理植骨床，切取适合大小的骨块植入长间隙融合。对于滑脱椎体不能够满意复位者，在部分复位后，行下一椎体次全切除，并取适当长度的髂骨块植骨，并用颈椎前路钢板螺钉固定。手术后采用颈托固定8周，随后功能锻炼。

  2  结果

    所有患者都获得随访。在手术后1周、12周、半年随访。采用日本骨科协会JOA评分法评价手术治疗效果。 比较术前、术后1周、 术后3个月及术后半年的颈椎正侧位X线，观察颈椎的生理弧度变化，融合椎体间隙高度变化，并摄颈椎过屈过伸位片，观察融合固定椎间有无松动。

    所有病人术后无症状恶化或突然加重。喉返神经损伤1例，3周后恢复。术前JOA评分平均11分，术后半年随访时JOA平均15分，神经症状改善率66.7%，颈肩部疼痛症状减轻或消失。术后单间隙固定融合者，椎间隙高度较相邻间隙增高6例。半年随访时，椎间隙轻度变窄2例。颈椎生理弧度恢复7例，消失2例，无颈椎反屈。过屈过伸位X线片显示均牢固融合，无骨块脱出、破碎进入椎管发生，无假关节形成。

    3  讨论

    颈椎骨折脱位由于各种原因被漏诊或非手术治疗效果不满意，而以陈旧性颈椎骨折脱位就诊。颈椎屈曲骨折，常常是以颈椎前柱受压破坏而同时后柱张力改变为特征。这种骨折发生后，往往相应的椎体位置发生改变，同时脊柱后柱的张力改变引起脊柱后方小关节的张开和半脱位，颈椎处于异常的后突状态，结果导致椎管相容性减少；另一方面据Rizzolo等［１］统计,在小关节突脱位交锁的情况下,有40%～80%合并椎间盘的损伤,而在屈曲压缩型损伤中则几乎100%合并椎间盘的损伤。脊髓或神经根受压，出现相应的脊髓神经受压症状，或延迟出现且不断加重的神经症状。受损伤时间越长，受伤部位瘢痕组织影响复位越明显。

    不稳定颈椎屈曲骨折存在有潜在的影响神经功能症状的异常作用力的反复产生，导致脊柱后突畸形进行性加重，因此维持脊柱的矢状位全面的平衡，恢复脊柱的稳定性和减少脊髓或神经受压成为临床治疗的基本目标。由于颈椎骨折脱位伴随显著的韧带损伤，单纯的闭合复位导致的迟发性颈椎不稳定更常见。

    非手术治疗难以恢复或维持颈椎椎间盘高度和生理曲度，特别是损伤的椎间盘无法自行修复，因此手术治疗应为首选。手术目的主要是减压解除神经压迫、恢复颈椎前柱的高度和颈椎的前突角度（包括柱状植骨），牢固的内固定可以提高患者受伤后颈椎的即刻稳定性，缩短治疗时间［２，3］。

    陈旧性下颈椎骨折的病理改变是以椎体骨折、椎间盘受损等前中柱损伤为主要特征，后路手术破坏了颈椎后柱的稳定性，往往需要增加后路的内固定。在一些难复性的陈旧骨折脱位中，单纯的后路小关节松解也常常不能获得满意的复位效果，无法解除神经结构的压迫，因此，我们认为，对于陈旧性下颈椎骨折应首选经前路途径手术，其优点是创伤小、出血少、减压直接，特别是能切除病变的椎间盘或者突入椎管内的椎体后缘，可有效地纠正成角畸形，恢复颈椎椎管容积、椎间高度及生理曲度［４］。本组病例6月随访，颈椎生理弧度基本恢复，椎间隙高度得到很好维持、植骨块骨性愈合，神经症状改善明显。

    病人入院后常规进行颈椎牵引矫正后突畸形，使其变得柔软，利于手术中复位。

    前入路时，首先松解瘢痕组织及前纵韧带，切除椎间盘组织切除后可以采用Caspar撑开器撑开复位，使不稳定节段的小关节在屈曲位分离解除交锁，复位。本组6例经过这种方法得到复位和减压。对于复位困难者，造成脊髓压迫的部位通常在下一椎体的后上缘，因此常规经间盘减压复位难以完成， 而行该椎体次全切除，即将受压硬膜囊前方的骨折椎体切除，同时植入恰当的髂骨块，仍不失为一种可取的方法［５］。本组采用此种方法治疗2例。

    一般认为，手术中恢复并保持椎间高度和颈椎的生理前突形态是必要的，椎间隙的适当撑开是神经孔减压和维持生理前凸，达到手术治疗效果所要求的。因为颈椎骨折脱位时，各韧带及关节囊松弛或断裂，在使用Caspar撑开器撑开复位时要避免过度撑开，要与临近椎体间隙相比较。

【参考文献】［１］ Rizzolo SJ,Piazze MR,Cotler JM,et al.Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma［Ｊ］.Spine,1991,16(suppl):187～189.

［２］ Wiseman DB. Anterior versus posterior surgical treatment for traumatic cervical spine dislocation Current Opinion in Orthopaedics，2003,14(4):174～181.

［３］ 赵建华，刘 鹏，柳 峰.无脊髓损伤的陈旧性下颈椎骨折脱位的外科治疗．华南国防医学杂志，2001,18(5):1～3．

［４］ 马泽民．前路手术治疗下颈椎骨折脱位．中国现代医学杂志，2003，13（7）：104～105．

［５］ 袁 文．无脊髓损伤颈椎骨折脱位的外科治疗．第二军医大学学报，2000，21（7）：645～647.